(ЖП) располагается на висцеральной (нижней) поверхности печени. Линия, которая разделяет правые и левые доли последней, находится в ложе желчного пузыря.

Желчный пузырь представляет собой резервуар для приема и концентрации желчи. В норме его размеры составляют:

длина - 9 см, но может колебаться от 8 до 14;
ширина - 3 см, может достигать 5 см;
объем - от 30 до 80 мл;
толщина стенки - 2-3 мм.

По мере наполнения он может растягиваться и вмещать до 200 мл желчи. В зависимости от наполнения орган принимает цилиндрическую, грушеподобную или овальную форму. Здоровый орган имеет голубовато-зеленоватый оттенок и полупрозрачные стенки. По мере ухудшения его состояния и воспаления он темнеет, а стенки становятся непрозрачными и утолщаются.

ЖП имеет три сегмента, которые не разграничены анатомически: дно, тело и шейку. От шейки отходит пузырный проток, соединяющийся затем с общим печеночным протоком. В результате их слияния образуется общий желчный проток, по которому проходит желчь в 12-перстную кишку.

В норме здоровый орган не пальпируется. Дно желчного пузыря покрыто брюшиной и прощупывается, если в нём имеются какие-либо заболевания. Тело не полностью покрыто брюшиной, его верхняя часть соприкасается с печенью, от которой она отделена соединительной тканью.

В ткани находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. Если нужно удалить ЖП, перед хирургом стоит задача: разделить рыхлую соединительную ткань, чтобы не допустить кровопотери. При воспалениях ткань между печенью и желчным пузырем подвергается облитерации. Тогда задача усложняется, так как при холецистэктомии может быть затронута паренхима печени.

Шейка может иметь выпячивание, так называемый карман Гартмана. Но в норме шейка не имеет кармана, чаще всего эту форму она приобретает при воспалительных процессах.

От шейки пузыря отходит пузырный проток, на выходе из него расположен сфинктер Люткенса, с помощью которого контролируется выведение желчи. Длина пузырного протока 4–6 см, иногда она может достигать 8–11 см. Диаметр обычно равен 2-3 мм.

Кровоснабжение желчного пузыря проходит через пузырную артерию, которая отходит одним или двумя стволами от артерии печени или ее ветви, расположенной справа.

В стенке органа (в слизистой и серозной оболочках) содержится сеть лимфатических сосудов. В подслизистой основе также находится сплетение лимфатических капилляров.

Расположение желчного пузыря зависит от возраста и телосложения. Относительно позвоночника он располагается на высоте 1 и/или 2 позвонков поясничного отдела.

Функции в организме

Желчь вырабатывается в печени постоянно и расходуется по мере приема пищи. Так как питаемся мы не 24 часа в сутки, запасы желчи поступают в желчный пузырь.

В течение суток печень вырабатывает до одного литра желчи. Она может, минуя пузырь, сразу попасть в общий желчный проток. Но в норме большая часть скапливается в пузыре. Различают пузырную желчь и печеночную.

В пузыре желчь концентрируется в десять раз. 50 мл пузырной желчи эквивалентны 500 мл печеночной.

Когда в двенадцатиперстную кишку попадает пища, то выделяются гормоны (холецистокинин, секретин, эндорфины), которые и вызывают сокращение желчного пузыря и открытие сфинктера Одди - выделяется желчь из пузыря.

Когда содержимое кишечника под воздействием желчи становится щелочным, выделение гормонов прекращается, и выделение желчи останавливается.

Несмотря на свои простые функции, желчный пузырь подвержен заболеваниям и может доставить своему владельцу неприятности.

Деформации

Анатомия ЖП нас начинает интересовать, если с органом имеются какие-либо проблемы. и желчевыводящих путей встречается не так уж много, но они очень распространены. По некоторым данным, ими болеют до 30 процентов женщин и 10 процентов мужчин после 40 лет. Чаще всего встречаются такие заболевания:

дискинезия желчевыводящих путей;
желчнокаменная болезнь;
холецистит (чаще всего заболевание является следствием наличия камней).

Полипы и опухоли встречаются гораздо реже.

Приобретенные заболевания распространены преимущественно в развитых странах, где нет проблем с продовольствием, и большинство населения имеет доступ к мясным продуктам, богатым холестерином. Также заболевания связывают с перееданием, ожирением, образом жизни. В США и Европе болеют до 10–15 % населения, в странах Африки - не более 2 %.

В России в некоторых регионах заболевания ЖП выявляют в 40–50 процентах исследований при УЗИ-сканировании.

Вследствие заболеваний развиваются анатомические деформации органа. Различают такие приобретенные деформации:

увеличение (уменьшение) органа;
дивертикул - выпячивание стенки пузыря;
деформация стенок.

Перегибы желчного пузыря - часто встречающаяся патология у взрослых. Деформация обычно происходит в месте соединения шейки с телом, но могут возникать и в других областях, из-за чего нарушается отток желчи. Она застаивается и постепенно начинается рост камней.

Перегиб пузыря - одна из причин желчнокаменной болезни. А причинами перегибов у взрослых могут быть:

физиологический перегиб - анатомическое опущение органов в старческом возрасте;
или печени;
ожирение;
голодание или переедание;
функциональный перегиб, возникающий из-за перегрузок, поднятия тяжестей.

Дивертикул - выпячивание стенки желчного пузыря - встречается очень редко, чаще как приобретенная форма. Может не проявлять себя долгие годы. А может вызвать застой желчи с образованием камней.

Деформация стенок - их утолщение - возникает вследствие хронического холецистита. Различают (с наличием камней в пузыре) и бескаменный. Стенки имеют толщину больше 4 мм, при пальпации орган не прощупывается, так как он чаще всего уменьшается в размерах из-за склерозирования и рубцевания ткани.

При хроническом холецистите, если не помогает лечение, врачи рекомендуют холецистэктомию, иначе ЖП перестает выполнять свои функции.

«Отключенный» орган

Термин «отключенный» желчный пузырь придумали рентгенологи. Когда контрастное вещество не попадало в орган, они говорили, что он отключен, то есть не функционирует, не накапливает желчь и не отдает ее. Причинами могут быть:

Закупорка камнем или рубцом желчного протока.
Вход в ЖП закрыт из-за перегиба.
Наполнение камнями.
Склерозирование органа. Из-за воспаления мышцы атрофировались, и пузырь заполнен рубцовой тканью.
Отложение солей кальция на стенках приводит к состоянию, когда стенки становятся твердыми, «фарфоровыми».

Отключенный желчный пузырь в большинстве случаев требует операции - холецистэктомии.

Нужен ли желчный пузырь вообще?

Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей - не самая совершенная конструкция в организме человека. Их воспаление может привести к заболеваниям двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Множество людей мучаются от заболеваний ЖП и в конце концов решаются на операцию холецистэктомии. В России делают до 600 тысяч в год таких операций, в США - больше миллиона.

И у многих возникает вопрос: нужен ли, вообще, этот орган? Ведь желчь может свободно поступать в кишечник и без резервуара. Есть два полярно противоположных мнения.

Хирурги убеждены, что он был нам нужен, когда человек питался нерегулярно, и желчный пузырь помогал переварить пищу, когда удавалось досыта поесть. В условиях современности желчный пузырь не особо требуется, как и запасы жира.

Натуропаты уверяют, что без него обойтись невозможно, и его надо беречь как зеницу ока. После холецистэктомии желчь якобы будет непрерывно вытекать в кишечник и раздражать его.

Здоровый пузырь действительно нам нужен, без него пищеварение не будет таким комфортным. Но если ЖП перестал выполнять свои функции, в нем идет воспалительный процесс, он доставляет страдания, то такой орган абсолютно не нужен организму. Кроме того, он становится опасным для окружающих его органов и тканей.

Желчевыводящие протоки могут накапливать желчь и брать на себя его функцию.

Несмотря на небольшие размеры, желчный пузырь играет важную роль для здоровья и хорошего самочувствия человека. Благодаря современным технологиям достаточно хорошо изучена анатомия человека, поэтому врачи могут распознавать болезни, не имеющие четких внешних проявлений.

Этот орган — один из элементов системы пищеварения, накапливает в себе желчь, выделяемую печенью. Находится желчный пузырь у человека в районе правого подреберья, а именно под нижним краем ребра справа. Надо сказать, что само строение желчного пузыря указывает на его основные функции. Грушевидная форма позволяет анатомически условно разделить его на части: широкую, называемую «дном», срединную («тело») и узкую («шейку»). Отходящий от шейки канал желчного пузыря, называемый пузырным протоком, через некоторое расстояние соединен с печеночным протоком, образуя систему (общий желчный проток).

Длина желчного пузыря может быть в пределах от 5 до 14 см, и вмещает он в себя от 30 до 80 мл желчи. Роль желчи состоит в том, чтобы активировать ферменты для пищеварительного процесса, протекающего в кишечнике, расщепить жиры на более мелкие частицы. Через канал желчного пузыря вырабатываемая печенью желчь попадает в орган и после этого направляется в двенадцатиперстн ую кишку. Таким образом, протоки желчного пузыря способны пропускать через себя до 1,5 л желчи в сутки.

Знать, какую форму имеет и где находится желчный пузырь, важно для понимания причин заболевания.

Болезни данного органа

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей в наше время — это довольно распространенное явление, но многие люди даже не подозревают, в каком именно месте находится желчный пузырь, а тем более какие признаки могут сигнализировать о нарушении его функций. Неправильная работа желчного пузыря часто сопровождается аллергией, экземой, сахарным диабетом или панкреатитом. Болезни нередко вызываются неправильной формой желчного пузыря.

Для того чтобы выявить и правильно диагностировать возможные патологии или воспаление желчного пузыря, врач назначает УЗИ. Этот безболезненный метод позволяет исследовать, как работает пузырь, расположение его относительно других органов, наличие патологий.

Нормальное состояние

Существуют показатели, которые характеризуют работу здорового органа. Если прибор показывает отклонения от этих стандартов, можно говорить о заболевании. Итак, показатели, на которые можно ориентироваться в процессе УЗИ, могут быть следующими:

толщина стенок — не более 3 мм;
длина поджелудочного пузыря — 60-100 мм, ширина — 30-50 мм;
норма для внутреннего диаметра долевых протоков желчного пузыря — не более 3 мм;
норма для внутреннего диаметра общего протока — не более 8 мм.

Детская норма для определения здорового органа может отличаться от вышеуказанных данных в зависимости от возраста ребенка.

Характеристику соответствия данных норме может выдать только врач.

УЗИ при заболеваниях

Прежде чем проходить ультразвуковое исследование, необходимо подготовиться к нему.

За несколько дней до УЗИ рекомендуется провести очистительную клизму. Желательно не есть в течение 12 часов до проведения исследования. Врач может порекомендовать взять с собой продукты, которые способствуют сокращению желчного пузыря. Это может быть сметана с высоким процентом жирности.

Какие заболевания может выявить УЗИ желчного пузыря? Наиболее распространенным на сегодня можно назвать холецистит. По причине воспалительного процесса увеличивается толщина стенок желчного пузыря, что и выявляет ультразвуковая диагностика. В острой форме симптомы холецистита проявляются тошнотой, рвотой, повышением температуры, слабостью. Воспаление характеризуется болями в правом подреберье, проявляющимися после употребления жирной еды. Часто холецистит переходит в хроническую стадию.

— нередкое явление, обнаруживаемое с помощью ультразвукового сканирования. Камни, образующиеся внутри, иногда могут перекрывать канал желчного пузыря, мешая нормальной работе пищеварительной системы.

Современный аппарат ультразвуковой диагностики в состоянии показать даже самые мелкие камни, помогая обнаружить заболевание на ранней стадии.

Однако проводить расшифровку результатов исследования и определять причины возникшей патологии должен специалист, чтобы назначить максимально эффективное лечение. Самолечение в таких случаях крайне нежелательно.

Расположение органа

И желчного пузыря такова, что функции этих органов тесно взаимосвязаны.

Располагаясь под диафрагмой, печень является наиболее крупным железистым органом. На внутренней ее поверхности находятся так называемые ворота, которые являются входом для печеночной артерии и выходом для воротной вены. Там же местонахождение и печеночного протока, который и выводит желчь в другие органы. За основную структурную единицу принято считать печеночную дольку, состоящую из гепатоцитов. Выходящие из печеночной дольки желчные ходы образуют протоки, сливающиеся в правый и левый желчные протоки. Затем оба сливаются в общий печеночный проток, формируя систему взаимодействия печени и желчевыводящих путей.

При лечении заболеваний печени и желчного пузыря, как правило, назначается комплексная терапия. В то же время есть и общие рекомендации, например, соблюдение строгой диеты. Из меню исключают жирное мясо и бульоны. Рекомендуют есть речную рыбу, мясо кролика, курицы, кисломолочные, овощные и фруктовые блюда. Следует отказаться от жареной и копченой еды, заменив ее на тушеные или отварные продукты.

Разрешается употреблять подсушенный хлеб, омлеты, запеченные или приготовленные в пароварке, овощные супы, гречневую и перловую каши. От кислого лучше отказаться, поскольку оно способно раздражать слизистую и усиливать болезненные ощущения.

При соблюдении диеты необходимо следить за тем, чтобы пища не была чересчур холодной или обжигающей. Надо следовать четкому режиму питания, чтобы приемы пищи были не реже 6 раз в день, еда подавалась небольшими порциями.

Дополнительные виды терапии направлены на медикаментозное восстановление и устранение неприятных ощущений при помощи противовоспалите льных, обезболивающих и ферментированных препаратов, спазмолитиков.

Надо сказать, что всегда есть люди, которые не признают применения лекарственных препаратов и предпочитают восстанавливать функции внутренних органов с помощью нетрадиционной медицины.

Подобная точка зрения культивируется в китайской медицине, действующей на основе учения о меридианах. По этой теории меридиан является своеобразным каналом, пропускающим жизненную энергию в человеческом организме.

В китайской медицине анатомия человека предполагает наличие 12 основных органов, которые питаются энергией от такого же количества меридианов, соединенных между собой в единую систему.

Анатомия желчного пузыря тесно связана с меридианом печени. Признаками нарушения энергетического баланса в данном канале считаются:

серый или зеленоватый цвет лица, бледная тусклая кожа;
боли в сердечной зоне или в боку, не дающие поворачивать туловище вбок;
наличие горечи во рту, болезненные ощущения в районе печени;
повышенная температура кожи на ступнях.

Сам меридиан желчного пузыря содержит 44 активные точки. Начинаясь от внешнего угла глаза, этот канал следует к мочке уха, затем идет к виску, огибает ухо. Опускаясь к сосцевидному отростку, он меняет направление и поднимается ко лбу, после чего возвращается к затылку. По трапециевидной мышце он спускается в подмышку, идет через боковую часть груди и по наружной стороне ноги завершается у предпоследнего пальца на ступне.

Близкое расположение желчного пузыря во втором и третьем ответвлениях сделало этот канал максимально эффективным для воздействия на больной орган. Различают стандартные точки желчного пузыря:

сочувственная точка «дань-шу» (V19);
точка тревоги «чжэ-цзинь» (V23);
точка стабилизации «гуань-мин» (VВ37);
успокаивающая точка «ян-фу» (VВ38);
источник «цюй-сюй» (VВ40);
возбуждающая точка «ся-си» (VВ43).

Таким образом, меридиан желчного пузыря сигнализирует о нарушениях в «подконтрольном» органе болями в области грудной клетки, боковой стороне, горечью и тошнотой.

При нарушении нормального движения энергии по этому каналу специалисты китайской медицины фиксируют головную боль, глухоту, болезненность в области тазобедренных суставов, надключичной ямки, то есть меридиан желчного пузыря вызывает болезненные ощущения по всей длине.

Следует отметить, чтобы найти специалиста в области китайской медицины, требуются значительные временные и финансовые затраты. Наши народные методы лечения также способны облегчить состояние больного, страдающего от болезней желчного пузыря и печени.

Если земляники нет, то можно помочь себе соком свеклы. Вернее, отваром, поскольку неочищенные клубни варятся в течение 6 часов. Полученная густая жидкость используется как лекарство. Ежедневная норма приема — 1/5 стакана такого средства до еды.

Важно выполнять любые процедуры под присмотром врача.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

В. Ф. ВАРТАНЯН , П. В. МАРКАУЦАН

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ

Учебно-методическое пособие

УДК 616.361/.366-089(075.8) ББК 54.13 я 73

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 14.06.2006 г., протокол № 7

Рецензенты: доц. С. Н. Тихон, проф. А. В. Прохоров

Вартанян, В. Ф.

В 18 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках: учеб.-метод. пособие / В. Ф. Вартанян, П. В. Маркауцан. – Минск: БГМУ, 2007 – 16 с.

ISBN 978-985-462-763-2.

Рассматриваются вопросы анатомии, а также общие принципы хирургического лечения заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, применяемые в клинической практике.

Предназначается для студентов старших курсов всех факультетов.

Анатомия желчного пузыря

Голотопия . Желчный пузырь (ЖП) и протоки проецируются в правую подреберную и собственно надчревную области.

Скелетотопия . Дно ЖП проецируется чаще всего в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща (у места, где с ним сливается хрящ X ребра). ЖП может также проецироваться в месте, где реберную дугу пересекает линия, соединяющая вершину правой подмышечной впадины с пупком.

Синтопия . Сверху и спереди ЖП находится печень, слева - привратник, справа - печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или начальный отдел 12-перстной кишки). Дно ЖП обычно выходит из-под передне-нижнего края печени на 2–3 см и примыкает к передней брюшной стенке.

Желчный пузырь (vesica fellea ) имеет грушевидную форму (рис. 1), располагается на висцеральной поверхности печени в соответствующей ямке (fossa vesicae felleae ), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной, как правило, с трех сторон (мезоперитониально). Значительно реже имеет место внутрипеченочное (экстраперитониальное) и интраперитониальное (может быть брыжейка) его расположение. Анатомически в ЖП различают дно (fundus vesicae felleae ), широкую часть - тело (corpus vesicae felleae ) и узкую - шейку (collum vesicae felleae ). Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость достигает 60–100 мл. В ЖП перед переходом его в пузырный проток имеется своеобразное выпячивание стенки в виде кармана (карман Гартмана), располагающегося ниже всей остальной полости пузыря.

Рис. 1. Схема желчного пузыря:

1 - дно;2 - тело;3 - шейка;4 - общий желчный проток;5 - пузырный проток;6 - карман Гартмана

Стенка ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa vesicae felleae ),

мышечного (tunica muscularis vesicae felleae), субсерозного (tela subserosa vesicae felleae) и серозного (tunica serosa vesicae felleae) слоев.

Слизистая оболочка представлена большим числом спиральных складок, выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и обладает хорошей резорбционной способностью. Она достаточно чувствительна к различным экстремальным явлениям в организме, что морфологически проявляется ее набуханием и десквамацией.

Мышечный слой состоит из пучков мышечных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. Между ними могут быть щели, посредством которых слизистая оболочка может непосредственно срастаться с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа). Эти синусы играют важную роль в патогенезе развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря: при перерастяжении ЖП желчь просачивается через слизистую и серозные оболочки непосредственно в брюшную полость.

На верхней поверхности ЖП могут находится ходы Люшке (рис. 2). Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков печени и доходят до слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы зияют и обусловливают истечение желчи в свободную брюшную полость, что, как правило, вызывает необходимость дренирования этой полости и ложа ЖП.

Рис. 2. Строение ЖП:

1 - ходы Люшке;2 - внутрипеченочный проток;3 - мышечный слой ЖП;4 - синус Рокитанского–Ашоффа

Кровоснабжение ЖП (рис. 3) осуществляется пузырной артерией (a. сystica ), которая отходит от правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхности. Для ее нахождения можно выделить так называемый треугольник Кало, стенками которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием - пузырная артерия.

Лимфатическая сеть сосудов ЖП имеет свои особенности. Лимфа по двум коллекторам поступает в лимфатические узлы, один из которых располагается с левой стороны шейки пузыря, второй - непосредственно у края

12-перстной кишки. Данные узлы при воспалительном процессе в ЖП могут увеличиваться в размерах и сдавливать общий желчный проток.

Рис. 3. Кровоснабжение ЖП:

1 - треугольник Кало;2 - пузырная артерия;3 - пузырный проток;4 - общий печеночный проток; 5 - общий желчный проток

Иннервация ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется из чревного, нижних диафрагмальных сплетений, а также из переднего ствола блуждающего нерва. Поэтому нередко заболевания желудка и 12-перстной кишки, а также раздражение блуждающего нерва при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят к дисфункции сфинктера Одди и воспалительным изменениям в ЖП, и наоборот.

Анатомия внепеченочных желчных протоков

Шейка ЖП переходит в пузырный проток (ductus cysticus ), который соединяется обычно под острым углом c общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis ), вследствие чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus ). Складки слизистой оболочки в пузырном протоке располагаются вдоль тока желчи, что затрудняет ее ретроградный путь продвижения (подобие клапана).

Диаметр ductus cysticusсоставляет 3 мм, ductus hepaticus communis-

4–5 мм, аductus choledochus - 6–8 мм. Общий желчный проток в длину составляет в среднем 6–8 см. Он проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки. Рядом с ним располагается печеночная артерия, а между ними и сзади - воротная вена.Ductus choledochus (рис. 4) состоит из четырех отделов:pars supraduodenalis (от начала до 12-перстной кишки),pars retrоduodenalis (позади горизонтальной части кишки),pars pancreatica (в толще поджелудочной железы),pars duodenalis (в стенке кишки). Общий желчный

Желчевыделительная система начинается с сети мельчайших желчных канальцев, не имеющих собственных стенок (своеобразных углублений на контактирующих поверхностях гепатоцитов), широко анастомозирующих между собой. Из них желчь поступает в терминальные желчные протоки (дуктулы, холангиолы, канальцы Геринга) и далее - в дольковые, междольковые и сегментарные желчные протоки. В дальнейшем сегментарные протоки образуют правый и левый печеночные протоки (ППП и ЛПП), которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток (ОПП). На уровне впадения пузырного протока ОПП переходит в общий желчный проток (ОЖП), впадающий в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Долевые желчные протоки (правый и левый), ОПП, пузырный проток и ОЖП составляют внепеченочные желчные протоки (пути) (ВЖП). Общая протяженность всей желчевыводящей системы (внутри- и внепеченочных желчных путей) превышает 2 км.

Общий печеночный и общий желчный протоки

ОПП (ductus hepaticus communis) берет свое начало у ворот печени в результате слияния ППП и ЛПП, длина которых составляет 0,5-2 см. Место слияния (confluens) в 90-95% наблюдений располагается внепеченочно. В редких случаях ППП и ЛПП соединяются внутрипеченочно либо после впадения пузырного протока в ППП. Следует отметить, что внутрипеченочные протоки в области ворот печени имеют многочисленные боковые ответвления (150-270 мкм в диаметре), часть которых заканчивается слепо, другие же анастомозируют между собой, образуя своеобразные сплетения. Функциональное значение этих образований полностью не выяснено. Полагают, что слепые ответвления могут служить местом накопления и модификации желчи (возможно, камнеобразования), в то время как желчные сплетения обеспечивают широкое анастомозирование желчных протоков. Средняя длина ОПП составляет 3 см. Длина ОЖП, который начинается у места впадения пузырного протока в ОПП, колеблется от 4 до 12 см (в среднем 7 см). Диаметр его в норме не превышает 8 мм, составляя в среднем 5-6 мм. Важно помнить о том, что размеры ОЖП зависят от метода исследования. Так, диаметр протока при эндоскопической либо интраоперационной холангиографии (ИОХГ) обычно не превышает 10-11 мм, а больший диаметр свидетельствует о желчной гипертензии. При чрескожном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он меньше, составляя 3-6 мм. По результатам магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), допустимым считают диаметр ОЖП, равный 7-8 мм.

В протоке различают четыре отдела: 1) супрадуоденальный, 2) ретродуоденальный, 3) панкреатический, 4) дуоденальный.

Отделы общего желчного протока
1 - супрадуоденальный отдел; 2 - ретродуоденальный отдел; 3 - панкреатический отдел; 4 - дуоденальный отдел.

Супрадуоденальный отдел расположен выше ДПК. Ретродуоденальный проходит позади верхней части ДПК. Панкреатический отдел находится между головкой поджелудочной железы (ПЖ) и стенкой нисходящей части ДПК и может располагаться как вне (тогда проток располагается в борозде по задней поверхности головки ПЖ), так и внутри ткани ПЖ. Этот отдел ОЖП наиболее часто подвергается сдавлению при опухолях, кистах и воспалительных изменениях головки ПЖ.

ВЖП входят в состав печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) вместе с общей печеночной артерией, воротной веной, лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами и нервами. Типичным считают следующее расположение основных анатомических элементов связки: латерально у края связки залегает ОЖП; медиальнее от него проходит общая печеночная артерия; дорсальнее (более глубоко) и между ними располагается воротная вена. Примерно на середине длины ПДС общая печеночная артерия разделяется на правую и левую печеночные артерии. При этом правая печеночная артерия уходит под ОПП и в месте их пересечения отдает желчно- пузырную артерию.

ОЖП в своем последнем (дуоденальном) отделе соединяется с протоком ПЖ (ППЖ), образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ППА; ampulla hepatopancreatica), которая открывается в просвет ДПК на верхушке большого сосочка ДПК (БСДПК; papilla duodeni major). В 10-25% наблюдений добавочный проток ПЖ (ДППЖ) может открываться отдельно на верхушке малого сосочка ДПК (МСДПК; papilla duodeni minor). Место впадения ОЖП в ДПК вариабельно, однако в 65-70% наблюдений он впадает в средней трети нисходящей части ДПК по ее заднемедиальному контуру. Отодвигая стенку кишки, ОЖП формирует продольную складку ДПК.

Строение желчевыводящей системы, протоков поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
1 - дно желчного пузыря; 2 - тело желчного пузыря; 3 - шейка желчного пузыря; 4 - спиральная складка пузырного протока;
5 - пузырный проток; 6 - правый печёночный проток; 7 - левый печёночный проток; 8 - общий печёночный проток; 9 - общий желчный проток; 10 - проток поджелудочной железы; 11 - добавочный проток поджелудочной железы; 12 - печёночно-поджелудочная ампула; 13 - привратник; 14 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 - продольная складка двенадцатиперстной кишки; 16 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Важно отметить, что перед впадением в ДПК ОЖП суживается. Именно эта область наиболее часто подвергается обтурации конкрементами, желчным шламмом, слизистыми пробками и др.

Желчный шламм (нем. Schlamm) - патологический субстрат, образующийся в ОЖП при его воспалении и состоящий из слущенного эпителия, фибрина, микроогранизмов; может служить ядром для камнеобразования.

Большое число вариантов анатомического строения ВЖП требует от хирурга не только знания этих особенностей, но и прецизионной техники оперирования во избежание их возможного повреждения.

ОПП и ОЖП имеют слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая выстлана однослойным цилиндрическим (призматическим, столбчатым) эпителием. Мышечная оболочка очень тонкая и представлена отдельными пучками миоцитов, ориентированных спирально. Между мышечными волокнами много соединительной ткани. Наружная (адвентициальная) оболочка образована рыхлой соединительной тканью и содержит кровеносные сосуды. В стенках протоков располагаются железы, секретирующие слизь.

Желчный пузырь

Желчный пузырь (ЖП; vesica biliaris, vesica fellea), располагающийся в специальном ложе (ямке ЖП) на нижней поверхности правой доли печени, представляет собой тонкостенный резервуар грушевидной формы вместимостью 30-70 мл. Средняя длина ЖП взрослого человека составляет 7 см, ширина 3 см, толщина стенки 1,5-2 мм. Выделяют дно, тело (наиболее широкие отделы), воронку и шейку ЖП, которая переходит в пузырный проток. Воронкой ЖП называют конусообразное сужение между его телом и шейкой. Шейка ЖП обычно формирует с воронкой с одной стороны и с пузырным протоком - с другой два изгиба, что придает этой области характерный вид - так называемый птичий клюв.

Желчный пузырь
1 - дно желчного пузыря; 2 - тело желчного пузыря; 3 - воронка; 4 - шейка желчного пузыря; 5 - пузырный проток.

В ЖП ближе к устью пузырного протока часто имеется дивертикулоподобное выпячивание стенки, называемое карманом Хартманна (Hartmann). Последний находится ближе к ПДС, чем вся остальная полость ЖП, нередко вплотную примыкая к ней. Вследствие отмеченных топографо-анатомических взаимоотношений патологические процессы в этой области (крупный «вколоченный» конкремент, воспаление) могут приводить к сдавлению ОЖП, вызывая механическую желтуху (МЖ), либо приводя к развитию холецистохоледохиального свища (синдром Мириззи I и II типа).

Дно ЖП (его передняя поверхность) обычно проецируется на переднюю брюшную стенку в области пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Задняя поверхность дна ЖП прилежит к поперечной ободочной кишке, а заднемедиальная поверхность его тела - к нисходящей части ДПК.

Стенка ЖП имеет следующие слои: слизистую оболочку, мышечную оболочку, подсерозную основу (рыхлая соединительная ткань, содержащая сосуды), серозную оболочку (висцеральная брюшина). Серозная оболочка покрывает большую часть ЖП, обращенную к брюшной полости. При внутрипеченочном расположении ЖП только рыхлая соединительнотканная оболочка покрывает пузырь со всех сторон. Если вся поверхность пузыря находится в свободной брюшной полости, ЖП имеет брыжейку (дубликатуру брюшины), что обусловливает его достаточную подвижность («флотирующий», или «блуждающий», ЖП) и возможность перекрута с последующим нарушением кровоснабжения и развитием некроза. Мышечная оболочка ЖП представлена переплетающимися волокнами продольного и циркулярного направления. Гладкомышечные волокна менее выражены в области дна ЖП и более - в области его шейки. Преобладающее направление волокон - циркулярное. Между мышечными волокнами имеются микроскопические щели, являющиеся дивертикулообразными инвагинатами покровного эпителия слизистой оболочки, которые могут проникать глубоко в мышечный слой и достигать серозного покрова - синусы Рокитанского-Ашоффа (С. Rokitansky, L. Aschoff). Считают, что они могут служить источником воспаления. При перерастяжении ЖП на фоне патологических процессов синусы Рокитанского-Ашоффа могут стать причиной желчного перитонита без перфорации стенки ЖП.

Слизистая оболочка представлена высоким цилиндрическим каемчатым эпителием (призматическим или столбчатым) и образует многочисленные складки, увеличивающие абсорбционную поверхность ЖП. В слизистой ЖП располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.

На печеночной поверхности ЖП имеются ходы Лушки (Н. Luschka). В большинстве наблюдений они открываются непосредственно во внутрипеченочные желчные протоки, реже - в просвет ЖП. Их наличие считают патологией развития. Эти ходы могут являться причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде при выполненной холецистэктомии.

Пузырный проток (ductus cysticus) в норме имеет диаметр 2-3 мм, проходит в жировой клетчатке ПДС. Если диаметр протока меньше указанного, то это само по себе может явиться препятствием для адекватного оттока желчи из ЖП и причиной камнеобразования. Длина пузырного протока вариабельна, в среднем составляет 1-3 см. Однако встречается короткий пузырный проток (менее 1 см) или он даже полностью отсутствует, что проявляется широким соустьем ЖП с ОПП (при этом увеличивается возможность выхода мелких конкрементов).

Протоки разросшихся слизистых желез ЖП иногда могут достигать оболочки.

Типично впадение пузырного протока под небольшим углом с латеральной стороны ОПП. Однако протяженность пузырного протока и угол его впадения в ОПП весьма изменчивы. В 20% наблюдений встречается аномалия впадения пузырного протока. Пузырный проток может проходить впереди и позади ОПП, спиралевидно охватывать его. Возможно чрезмерно низкое впадение пузырного протока в ОПП, впадение пузырного протока с медиальной его стороны, параллельное прохождение протоков с общим серозным покровом на длительном протяжении. Также описано параллельное прохождение протоков с общим серозно-мышечным слоем. Иногда встречается соединение пузырного протока с ППП, а также впадение пузырного протока непосредственно в ДПК отдельным устьем.

Сфинктерный аппарат. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Мнения специалистов о структурной организации сфинктерного аппарата не всегда полностью совпадают, имеются некоторые различные, а иногда и альтернативные представления, отличающиеся от изложенных в отечественных и зарубежных руководствах общепринятых классических данных. Эти отличные от академических сведения, по-видимому, также полезны читателям и будут приведены ниже.

Выведение желчи регулируется сфинктерным аппаратом таким образом, чтобы отток желчи и секрета ПЖ осуществлялся только в направлении ДПК (своеобразный принцип «шоссе с односторонним движением»). Тем самым предотвращается рефлюкс дуоденального содержимого в протоки, обеспечивается стерильность внутрипротоковой среды (наряду с другими факторами).

Слизистая оболочка шейки ЖП образует спиральную складку (plica spiralis), называемую заслонкой Хейстера (Heister). Она продолжается в пузырный проток и принимает участие в регуляции поступления желчи в ЖП и выведения из него.

В своем терминальном отделе ОЖП, как было отмечено выше, проходит в косом направлении через заднемедиальную стенку нисходящей части (pars descendens) ДПК, где, сливаясь с протоком ПЖ, формирует ППА. В области прохождения желчного и панкреатического протоков в стенке ДПК имеется достаточно постоянное утолщение циркулярного и продольного слоев гладких мышц. Специалисты отмечают значительные вариации в структуре мышечных образований и степени их выраженности, но обычно рассматривают несколько составляющих частей:

сфинктер ОЖП (m. sphincter ductus choledochi), образованный циркулярными мышечными волокнами, окружающими интрамуральную часть желчного протока непосредственно перед слиянием с панкреатическим протоком;
сфинктер протока ПЖ (m. sphincter ductus pancreatici) окружает интрадуоденальную часть протока до вступления в ампулу; его выявляют примерно в 30% наблюдений;
продольные мышечные волокна, заполняющие промежуток между общим желчным и панкреатическим протоками;
сфинктер ампулы (m. sphincter ampullae; сфинктер Oddi), состоящий из продольных мышечных волокон, обрамляющих рыхлый слой циркулярных волокон вокруг ППА.

Полагают, что сфинктер ОЖП суживает просвет, тем самым прерывая выведение желчи.

Сокращение продольных мышечных волокон укорачивает длину ОЖП, стимулируя истечение желчи в ДПК, сокращение же сфинктера ампулы предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в протоки. Вместе с тем при раздельном впадении ОЖП и панкреатического протока в ампулу сокращение ее сфинктера может приводить к рефлюксу желчи в ППЖ с последующим весьма вероятным развитием острого панкреатита.

По мнению Б.С. Брискина и П.В. Эктова (2004 г.), БСДПК представляет собой аденофиброзное образование в виде валика в конце ОЖП; интрамуральная часть ОЖП - зона его соединения с мышечным слоем ДПК; продольная складка ДПК - образование постоянное, возникающее за счет отдавливания стенки кишки ОЖП; самостоятельных сфинктерных образований в БСДПК и терминальных отделах ОЖП не выявлено; ППА отсутствует. Замыкательная функция холедоходуоденального соединения обеспечивается четырьмя составляющими: мышечным слоем ДПК, узким каналом БСДПК, поперечными складками ОЖП и продольными складками БСДПК, слизистой пробкой узкого канала БСДПК.

Однако такое представление нуждается в дальнейшей проверке.

Кровоснабжение, лимфоотток.

Артериальное кровоснабжение ВЖП осуществляется в основном за счет правой печеночной артерии благодаря обильной сети окружающих протоки сплетений. Широкая анастомотическая сеть ветвей правой печеночной и гастродуоденальной артерий обеспечивает кровоснабжение общего печеночного и желчного протоков. Повреждение вышеперечисленных артериальных сосудов может привести к стриктуре желчных протоков.

Кровоснабжение ЖП осуществляется желчно-пузырной артерией (a. cystica), которая в 90% наблюдений отходит от правой печеночной артерии. Обычно желчно-пузырная артерия пересекает ПП сзади, при этом взаиморасположение пузырного и печеночного протоков с желчно-пузырной артерией носит название треугольника Кало. Возможны многочисленные варианты топографии желчно-пузырной артерии, такие как высокое отхождение желчно-пузырной артерии от правой печеночной артерии и ее впадение в области тела и даже дна ЖП (при этом увеличивается риск случайной перевязки правой печеночной артерии, проходящей в области шейки ЖП); отхождение желчно-пузырной артерии ниже пузырного протока; отхождение ее от левой печеночной артерии, от собственной артерии печени и др. Возможно также отхождение желчно-пузырной артерии двумя стволами и более.

Треугольник Кало и печёночно-пузырный треугольник
1 - пузырный проток; 2 - желчно-пузырная артерия; 3 - правая и левая печёночные артерии; 4 - печёночно-пузырный треугольник;
5 - треугольник Кало (заштрихован); 6 - общий печёночный проток; 7 - общий желчный проток.

У места вхождения желчно-пузырной артерии в стенку ЖП расположен лимфатический узел (желчно-пузырный узел; nodus cysticus), являющийся хорошим ориентиром во время операции, - «страж» желчно-пузырной артерии, или «пузырная железа». Обычно желчно-пузырная артерия в области шейки ЖП разделяется на две ветви - поверхностную, кровоснабжающую серозную поверхность, и глубокую, снабжающую глубокие слои его стенки. Более мелкие кровеносные сосуды могут направляться к ЖП из области ямки ЖП печени и быть источником кровотечения при холецистэктомии или в раннем послеоперационном периоде.

Поскольку желчно-пузырная артерия является концевым сосудом, ЖП подвержен ишемическому повреждению и некрозу в результате воспалительных процессов (особенно на фоне атеросклеротических изменений в пожилом и старческом возрасте), опухолевых поражений, нарушений кровотока по печеночной артерии и др.

Венозный отток осуществляется по желчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену, реже в печеночные синусы.

Отток лимфы происходит через субсерозное лимфатическое сплетение, которое анастомозирует с лимфатическими сосудами печени, в лимфатические узлы, расположенные у шейки ЖП, в области ворот печени и вдоль ОЖП, где имеются анастомозы с лимфатическими сосудами, обеспечивающими отток лимфы от головки ПЖ.

Увеличенные лимфатические узлы при воспалительном процессе в ЖП могут сдавливать ОЖП (перихоледохеальный лимфаденит) и обусловливать МЖ. Возникновение обтурационной желтухи возможно и при метастатическом поражении лимфатических узлов.

Иннервация

Иннервация ЖП, магистральных протоков осуществляется ответвлениями из нервных сплетений печени, чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, нижнедиафрагмальных сплетений. Ветви переднего ствола блуждающего нерва и печеночного сплетения регулируют функцию сфинктерного аппарата, поэтому различные патологические процессы в желудке, ДПК, диафрагме отрицательно влияют на функцию сфинктерного аппарата, приводя к дискинезии, воспалительным изменениям в желчных путях и ЖП, камнеобразованию.

Нервную регуляцию моторики ЖП обеспечивает парасимпатическая симпатическая система, причем под влиянием первой происходит сокращение ЖП, под влиянием второй - релаксация.

Симпатическая иннервация ЖП осуществляется из чревной оси (чревное сплетение, plexus coeliacus; от него - печеночное сплетение, панкреатические сплетения, чревные узлы и др.). Печеночное нервное сплетение содержит волокна седьмого - десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающего нервов и правого диафрагмального нерва. Оно сопровождает печеночную артерию и желчные протоки до их самых мелких ветвей, достигая портальных трактов и паренхимы печени. Нервные стволы сопровождают ветви печеночной артерии и воротной вены. Висцеральные боли проводятся по симпатическим волокнам, обусловливая их характерную иррадиацию в эпигастральную область, правое подреберье, область правой лопатки. Ветви обоих блуждающих нервов обеспечивают парасимпатическую иннервацию, а она в свою очередь - моторику ЖП.

Желчный пузырь относится к вспомогательным непарным органам. Однако при его отсутствии функции накопителя желчи принимает на себя двенадцатиперстная кишка.

Что такое желчный пузырь?

Желчный пузырь представляет собой удлиненный полый мышечный мешок, в котором скапливается желчь, вырабатываемая печенью. Находясь под печенью, желчный пузырь контролирует процесс поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчь и желчные пигменты играют важную роль в расщеплении и усвоении жиров. Он не является незаменимым органом и часто удаляется с помощью хирургической процедуры, известной как холецистэктомия в случаях заболеваний желчного пузыря или при наличии .

Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь – это орган грушевидной формы, который составляет примерно от 7 до 10 сантиметров в длину и от 2 до 3 см в ширину. Он имеет возможность скапливать внутри себя около 50 миллилитров желчи, которая может быть выпущена в случае необходимости через малый желчевыводящий проток (канал желчного пузыря) в общий желчный проток. Отсюда, желчь попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. Обычно этот процесс взаимосвязан с процессом пищеварения. Выход желчи осуществляется под контролем вегетативной нервной системы в ответ на получение сигнала о поступлении пищи. По этому часто при употреблении жирной пищи возникает усиленное желчеобразование и человек ощущает движение желчи. Это всего лишь ответная реакция на раздражитель.

Стенка желчного пузыря состоит из нескольких слоев, включая эпителий (внутренний слой), слизистую оболочку, мышечный каркас и серозная оболочка (внешний слой).

Строение желчного пузыря

Желчный пузырь состоит из 3 частей - дна, тела и шейки. Дно выступает из-под печени и является видимой спереди частью, которая может быть обследована с помощью методов ультразвуковой диагностики. Тело является основной расширенной частью, которая лежит между дном и пузырным протоком. Шейкой желчного пузыря является узкая часть, которая переходит в пузырный проток.

Пузырный проток составляет около 3 до 4 сантиметров в длину, осуществляет транспортировку желчи в общий желчный проток.

Кровоснабжение и лимфатический дренаж

Артериальное кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через портальную артерию, которая отходит от правой печеночной артерии. Венозный дренаж происходит через желчную вену – на это в основном приходится отвод венозной крови от шейки и пузырного протока. Венозный дренаж тела и дна желчного пузыря осуществляется непосредственно с участием висцеральной поверхности печени и через печеночные синусоиды. Лимфатическая жидкость стекает в кистозные лимфатические узлы, которые располагаются рядом с печенью и имеют выход в брюшные лимфатические узлы.

Иннервация желчного пузыря

Иннервация осуществляется через:

солнечное сплетение;
блуждающий нерв;
правосторонний диафрагмальный нервный пучок.

Эти нервные окончания регулируют сокращение желчного пузыря, расслабление соответствующих сфинктеров и провоцируют болевой синдром при заболеваниях.

Расположение желчного пузыря в организме человека

Желчный пузырь расположен в правом подреберье, ниже висцеральной поверхности печени. С печенью этот орган взаимосвязан с помощью тонкой соединительной ткани. Поэтому любые воспалительные процессы в нем быстро распространяются на паренхиму печени. Желчный пузырь расположен в правом верхнем квадранте брюшной полости. Дно этого органа выступает кпереди от нижней границы печени. Он расположен чуть правее места нахождения двенадцатиперстной кишки. Имеет выходы в ободочную кишку и двенадцатиперстную кишку.

Какие функции выполняет в организме человека?

Основные функции желчного пузыря относятся к хранению и секрецию желчи.

1. Накопление и хранение желчи. Этот орган также способен спровоцировать повышение концентрацию поступающей из печени желчи, таким образом, чтобы большой объем желчи можно было бы хранить в небольшом пространстве (1 л желчи может быть сконцентрирован в объеме в 50 мл).

2. Желчный пузырь выделяет желчь посредством мышечных сокращений его стенки в ответ на нервные и гормональные факторы, которые стимулируют его в ответ на поступление пищи.