Достоинство официальных заявлений церкви заключается в предоставлении необходимых указаний для всех, кто участвует в общественных прениях. Определяются основные пункты или направления, вокруг которых разворачиваются дискуссии, независимо от их исхода. Но этические позиции церкви не освобождают от необходимости дальнейших уточнений; позиции, которые занимает церковь, не являются специфичными для какой-либо определенной конфессии и не определяются полностью мирским взглядом на мир. Мораль универсальна и потому допускает универсальное общение.
Одна из истин, обсуждаемых в подобных дискуссиях - базисное понимание брака и полового акта.
Те, кто убеждены в фундаментальной связи принципиальных аспектов репродукции с институтом брака, используют эти принципы в составлении протоколов гомогенной инсеминации. Репродуктивная медицина связана этой логикой; она не может провозглашать собственные критерии или нормы. В рамках такого подхода расширение протоколов до квазигомогенной инсеминации становится бессмысленным.
Ответственность за социальный контекст сексуальности и репродукции теряет свое значение. Главным критерием становится забота о ребенке, в первую очередь - предоставление ему семьи в виде стабильной гетеросексуальной пары. Это условие наиболее важно для формирования и развития зрелой и цельной взрослой личности, а также становления его идентичности. В этой связи возникает вопрос к врачу: независимо от легальности процедуры, можно ли подобное допущение интерпретировать как доказательство толерантности к ответственности? Главная цель современных реформ законодательства в сфере наследования, частично касающихся данного аспекта, заключается в защите прав незаконно рожденного ребенка.
Этические возражения усиливаются, если желание выходит за рамки такой социально одобренной позиции. И тогда уже неважно, выражает ли желание иметь ребенка один из родителей или гомосексуальная пара. В любом случае желание удовлетворяется ценой ребенка. Следует отметить, что поддерживающая функция социального контекста игнорируется; ребенок лишается защиты.
Подобное наблюдается, если женщина из-за преклонного возраста частично или полностью утрачивает способность исполнять родительские обязанности. Родители существуют для ребенка, а не ребенок для родителей. Этот фундаментальный принцип обязательно должен учитываться в каждом конкретном случае.
Искусственная инсеминация спермой донора будет и дальше вызывать негативное отношение, так как связана с непреодолимыми затруднениями. Обвинений в сходстве с "супружеской неверностью" можно избежать, так как это понятие содержит элемент предательства со стороны индивида, а предательство далеко не всегда применимо к ситуации искусственной инсеминацией. Подобное ограничение не позволяет полностью преодолеть все контраргументы, которые приводились выше. Они рождаются вследствие разделения двух понятий - генетического и юридического родителя. Сточки зрения процесса зарождения ребенка телесный и духовный аспекты взаимоотношений разделяются, в связи с чем возникает опасность внедрения дуалистической антропологии.
Несомненно, ребенок сталкивается с проблемой неопределенности генетической идентичности.
Приводит ли это к формированию подсознательного страха утраты чувства собственной принадлежности к семье? В конечном итоге самосознание индивида зависит от знания собственного происхождения. Было бы несправедливым отказывать индивиду в удовлетворении такого законного требования, при чем общество также испытывает негативные последствия подобного отказа. В своем совершенно понятном желании иметь детей супруги не должны игнорировать социальной ответственности, которая возлагается на них при рождении ребенка: цена за удовлетворение этого желания - полная утрата чувства гармонии.
Концепция усыновления, которая актуализируется при обсуждении данного вопроса, представляется не более чем семантической уловкой. Эта концепция предусматривает совершенно противоположную трактовку исходного понятия: полная утрата ребенком возможность иметь истинных родителей интерпретируется как предоставление ребенка бесплодной паре. В такой ситуации супруги должны задаться следующим вопросом: является ли усыновление в его классическом понимании полноценной альтернативой желанию иметь собственного ребенка? Тем более что супруги могут просто смириться с судьбой бесплодной пары.
Причем такой подход способствует укреплению супружеских отношений и освобождению энергии, что обеспечивает более близкие и прочные межличностные отношения, выходящие за рамки интимных аспектов брака.
Репродуктивная медицина содержит открытое противоречие классическому учению церкви. Это противоречие касается базисной антропологии полового акта, в первую очередь - проблемы неразделимости двух символических его значений. В течение длительного времени данная проблема служит предметом этической дискуссии, причем в ученых кругах церкви уже подвергается обсуждению и отдельный ее аспект - ответственность родителей. Вопрос заключается в следующем: заслуживает ли процесс произведения потомства, изолированный от двуединого смысла полового акта (что происходит при использовании репродуктивных методик, направленных на устранение гнета бесплодия), подобного осуждения? Становится ли понимание связи между выражением супружеской любви и готовностью к искусственному оплодотворению слишком ограниченным в том случае, если феноменологическая природа полового акта становится главным направлением дискуссии?
Можно констатировать запоздалое установление необходимых различий в понятиях в результате теологических этических дискуссий. Эти дискуссии были направлены на формулирование более гибкой интерпретации собственно человеческой активности. Понятие исключительности полового акта, несомненно, является важным показателем, но ни в коей мере не является критерием для его моральной оценки. Последняя требует учитывать все многообразие факторов и обстоятельств. Если супруги сознательно соглашаются с потенциальными последствиями искусственной репродукции как удовлетворения желания иметь детей, то их решение, несомненно, следует рассматривать как достоверное выражение супружеской любви. Официальное учение объединяет два значения полового акта, тогда как техническая сепарация становится противовесом такому стремлению к объединению. Моральные оценки репродуктивной технологии должны учитывать это обстоятельство. Интерпретация репродуктивных методик в качестве технологической угрозы одному из наиболее спонтанных человеческих актов представляется неадекватной реальному положению вещей.
Забота о психосоциальном благополучии
Главная цель учреждений репродуктивной медицины - благополучие ребенка. В то же время необходимо учитывать также психологические и социальные факторы. Один из них - свобода партнеров в принятии решения обратиться за помощью в институт репродукции: супруги не должны подвергаться репродуктивным процедурам вследствие эмоционального или психологического давления любого рода, иначе, несомненно, возрастает риск негативных последствий для ребенка. Поэтому необходимо, чтобы супруги тщательно оценили возможность и адекватность альтернативных решений проблемы. Партнеры, которые могут непредвзято оценить все возможные альтернативы, достигают более полного понимания собственного желания иметь потомство и родительских чувств.
В этом отношении весьма полезна консультация квалифицированного психолога, особенно если бесплодность угрожает целостности брака. В такой ситуации появление ребенка не может полностью решить проблему, тем более что возникает опасность сублимированного, но вполне реального пренебрежительного к нему отношения. Последнее, в свою очередь, может оказать негативное влияние на последующее развитие ребенка. Возможно, ожидания в сублимированной форме направляются на ребенка, который, даже при всех возможных усилиях, не сможет удовлетворить их полностью. Нежелательные последствия подобных заблуждений прослеживаются во всех аспектах супружеских отношений. Ребенок никогда не станет "средством терапии" для неустойчивых отношений между супругами. Поэтому возможные варианты следует рассматривать на более глубоком уровне; удовлетворение желания иметь ребенка вполне может выступать в ряду различных способов уклонения супругов от необходимости более глубокой эмоциональной или психологической терапии. Ничто не может заменить такой терапии в коррекции эмоционального или психологического дистресса.
Моральная оценка суррогатного материнства в разных его проявлениях представляет более легкой и не требует углубленного рассмотрения проблемы. Беременность не ограничивается физиологическими процессами и, конечно, не должна подвергаться коммерциализации. Между беременной женщиной и будущим ребенком устанавливается глубокая и интимная связь. Эти отношения невозможно разорвать в результате простого соглашения сразу после родов, не применяя откровенно насильственных методов. Более того, нельзя игнорировать тот факт, что разрешение возможных конфликтов вследствие такого разрыва становиться крайне затруднительным. Кто должен принимать решение в случае высокого риска осложненной беременности? Может ли приемная мать нести всю ответственность или генетическая мать также имеет право на участие в принятии решения и, если да, какова степень ее участия? Можно ли предусмотреть потенциальный риск, зафиксировав право отказа в контрактной форме? Можно ли оформить подобный контракт юридически? В этой связи возникают неразрешимые конфликты в отношении ребенка, который, будучи вовлеченным в ситуацию, полностью лишен права голоса. Поэтому моральные аспекты проблемы, несомненно, требуют дальнейшего уточнения.
Телесная неприкосновенность эмбриона
Логика защиты человеческой жизни привязана к оценке эмбриона как личности. От данного утверждения зависит ответственность за помощь слабому и больному плоду. Этическое решение вопроса указывает, в первую очередь, на ответственность врача, применяющего репродуктивную методику, а также на биолога. Такое решение возвращают к необходимости внимательного рассмотрения термина "логика". Это значит, что обязанность защиты человеческой жизни остается качественно неизменной на всех этапах развития человека, так как речь идет о том, что называют равными правами на жизнь и защиту от физического повреждения. Защиту жизни нельзя ранжировать - это означало бы грубое нарушение логического смысла обсуждаемых понятий.
Из центрального тезиса вытекает множество заключений, все из которых требуют дальнейшего развития. В энциклике "Evangelium vitae" обсуждается проблема "запасного" эмбриона, который оценивается как угроза девальвации ценности человеческой жизни и превращения человека в объект для манипуляций. Сегодня можно возразить, что достижения медицинской технологии снимают необходимость такой интерпретации. Требование переноса по возможности всех эмбрионов, созданных in vitro, в женский организм может быть выполнено, в связи с чем подобные опасения рассеиваются. Само собой разумеется, что супруги должны быть готовы принять факт множественной беременности в случае ее возникновения. Недопустимо сначала спровоцировать опасную ситуацию, а потом уклониться от ее последствий, особенно ценой нарушения неоспоримых прав человека. Никто не имеет права преднамеренно отказать эмбриону в праве на выживание, даже если эмбрион, созданный "in vitro "-технологией, должен получить качественную оценку. С точки зрения обязанности поддержания жизни этот критерий приобретает наибольшее значение. Определение уровня точности для оценки потенциальной способности эмбриона к выживанию составляет практическую проблему. Руководящим принципом в случае сомнений в жизнеспособности должно стать предоставление шанса эмбриону.
В рамках наиболее точного определения категория "личность" может использоваться в отношении эмбриона даже на самых первых этапах его формирования. Таким образом, эмбрион приобретает независимость и, следовательно, обосновывается отказ от экспериментов над человеческим материалом. Понятие индивидуального никогда не ограничивалось исключительным средством достижения конечной цели независимости от собственного "Я". Подобный вариант категорического императива определяет активность исследователей, которые разделяют упомянутые выше антропологические предпосылки. Право внедряться в телесную целостность эмбриона на первых стадиях его развития следует рассматривать именно в этом аспекте. Преднамеренное нарушение или игнорирование телесной цельности эмбриона недопустимо, так как в этом случае ребенок, независимо от его состояния - первый, кого затрагивает процесс терапии - полностью утрачивает свое значение как абсолютного приоритета в достижении поставленной цели. Однозначность подобной позиции может определять строгие ограничения для деятельности исследователя, так нельзя говорить о принятии индивидуумом возможного риска, если индивид не выражает свободного и информированного согласия. Несомненно, позиция эмбриона в данном аспекте остается наиболее слабой и уязвимой.
За этим следует заключение о неприемлемости генетических манипуляций с эмбрионом. В основе такого утверждения лежит понятие права на подлинное генетическое наследование, которое имеет непосредственное отношение к потенциальной возможности лечения эмбриона. В связи с этим затрагиваются не только последствия подобных исследований, но и необходимость защиты от опасных евгенических взглядов. Манипуляции, ранее выполнявшиеся на зародышевом материале, например, смесь спермы от разных доноров, становятся предметом аналогичных опасений. Если такой метод является единственным способом избежать передачи генетических дефектов, супруги должны решить для себя, не слишком ли высока цена за собственное потомство. Очевидно, что эти рассуждения касаются и гамет донора.
Можно возразить, что абсолютную генетическую идентичность полностью верифицировать не удается, а медицинские технологии лишь ускоряют естественный процесс и ничего более. Подобное возражение не представляется убедительным, так как предполагаемый риск не только осознанно провоцируется, но и преципитируется. Остается открытым вопрос обоснованности сходных опасений в случаях определения пола по евгеническим показаниям, так как трудно согласиться с мнением о вреде эмбриону вследствие подобных процедур. Спецификация любого рода - при строгих ограничениях - должна учитывать неопределенную опасность неконтролируемого прорыва заградительного барьера.
Еще один аспект - расширяющееся применение метода микроинъекций (интрацитоплазматические инъекции спермы; ИКСИ) в случаях мужского бесплодия. Можно предполагать манипулятивный характер процедуры: врач произвольно выбирает клетки спермы и вводит их в яйцеклетку, тогда как в естественных условиях невозможно контролировать, какие именно из множества поступающих сперматозоидов достигнут яйцеклетки. Данное опасение не имеет оснований, так как селекция не является целенаправленной. Более того, если бы это было возможным, то подобная помощь в естественных условиях пошла бы только на пользу в достижении поставленной цели, так как могла бы способствовать повышению шансов наступления беременности. Это позволило бы предотвратить врожденные аномалии без нарушения закона и обвинения с позиций натуралистической концепции индивидуума с соответствующими евгеническими взглядами. Такие процедуры также могли бы способствовать отказу от гетерогенной инсеминацией, и ни один из вариантов манипулятивного использования этих процедур не может дискредитировать их адекватного и законного применения.
Ответственность за телесную целостность предусматривает обязанность по возможности максимального снижения риска для жизни. Медицинский исследователь и клиницист работают с природным материалом, который доступен не только для эмпирической научной оценки; они также привносят в данные дополнительные представления, которые выходят за рамки эмпирических показателей и гуманизируют их. Критерием для принятия решения служит не Природа сама по себе, а исходная концепция индивида. Именно в такой перспективе решаются проблемы риска для жизни, которые обязательно возникают. Следовательно, можно считать полностью обоснованным отказ от замораживания оплодотворенных яиц (криогенное консервирование) - за исключением пронуклеарной стадии - в связи с непропорционально высоким риском для благополучия будущего ребенка. Полностью предотвратить все факторы риска невозможно: с этой точки зрения показательна сама Природа, которая всегда амбивалентна и постоянно сопряжена с риском. Теологическая мораль принимает это: ее ментальные категории не могут и не скрывают очевидных фактов реальности.
Введение
Говорить ли больному истину о состоянии его здоровья, если состояние далеко не из лёгких? Многих врачей, да и многих других людей, сталкивающихся с данной дилеммой, ставит в тупик этот вопрос. Имеет ли врач право рассказать пациенту всё о его здоровье, если это еще более ухудшит положение дел? Имеет ли право умолчать?
Медицина в своем историческом развитии выступает таким социальным институтом, в котором родились и были освоены многие биоэтические идеи. Медицина для решения проблем, которые встают перед ней на протяжении многих веков, вынуждена обращаться к философии, к ее идеям, к ее положениям, тем самым подтверждая, что современному обществу необходимы этика и философия.Деятельность, которую выбирают будущие врачи, является сама по себе нравственной, предполагающей любовь к ближнему своему, предполагающей сострадание, желание помочь. Любые моральные проблемы, которые встают перед врачом, становятся предметом философской дискуссии.
Российский философ Л. Коноваловаотмечает, что проблемы, с которыми имеет дело медицинская этика, самые насущные и массовые. Это наиболее «драматические» события в жизни человека: болезни, потеря близких, страдания, смерть. Каждый из нас может столкнуться с этими проблемами, врач или нет, неважно, все могут оказаться в эпицентре этого, причем оказаться неподготовленными нравственно. Именно поэтому моральные проблемы, с которыми сталкивается врач, становятся актуальными для философии и этики.
Этическая дилемма — ситуация выбора, в которой кто-либо поставлен перед необходимостью нравственного выбора между двумя возможностями, при которой выбор любой из них связан с нарушением тех или иных предписаний.
В «Клятве Гиппократа» говорится «... при лечении, а так же без лечения, я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...». Но со времен Гиппократа многое изменилось, сегодняшний пациент кардинально отличается от пациента времен Гиппократа. У пациента теперь есть много различных прав, прописанных в государственных документах, он теперь может отстоять свою правоту, если что-то пойдет не так. Теперь права пациента превалируют над правами врача. В то же время, информацию о заболевании пациента имеет право получить и неспециалист в данной области. Врач обязан сообщить, если заболевание социально-значимое (туберкулез, гепатит, инфекции, передающиеся половым путем и т.д.) или опасно для окружающих(ВИЧ, сибирская язва, чума, холера и т.д.). Этого требует клятва врача России.
Возникает следующий вопрос: «Насколько откровенным и правдивым должен быть врач в общении с больным?», тем более с тяжело больным. Согласно "Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья...»
Но в нашей жизни не все подчиняется юридическим законам. К примеру, нет поправки, которая говорит врачу, что делать, если правда о состоянии здоровья может плохо сказаться на самочувствии больного. К сожалению, артист Евстигнеев умер именно так, когда в Лондоне, перед операцией, ему начали рассказывать, что именно будет происходить. Врач Терри Льюис пришел в палату с листом бумаги: «Вот ваше сердце, в нем четыре сосуда. Три из них забиты полностью, а четвертый - на 90 процентов. Ваше сердце работает только потому, что в одном сосуде есть 10 процентов отверстия». И у пациента не выдержало сердце.
Как же поступать?
Возможно, не стоит говорить пациенту о всей правды. Вот, что пишет аноним на сайте russiansinsweden.blogspot.ru. «Я человек слабый. Я не хочу, чтобы мне в лицо сказали: «Вам жить осталось 2 недели.»Я думаю, со мной сразу инсульт случится. А самое смешное будет, если это окажется врачебной ошибкой. Не те анализы, не туда посмотрели, пробирку не домыли,и т.д.Я за то чтобы мне сказали: положение серьезное, будем лечить, и вы уж, деточка, постарайтесь нам помогать.»
В советской медицине, когда главенствующей моделью отношений пациента и врача считалась патерналистская модель, информирование о заболевании не было обязанностью врача. Считалось, что пациент должен полностью доверять врачу, даже не имея никакой информации о состоянии своего здоровья. Были мнения, что страх смерти приближает саму смерть; что узнав о своем заболевании человек покончит жизнь самоубийством. Такая точка зрения восходит корнями к временам античности. Гиппократ наставлял своих учеников: «В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требования (больного), но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением, но главное,оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Ибо некоторые больные вследствие этого, я имею в виду неосторожное сообщение и предсказание того, что грозит им, решаются на крайние поступки (самоубийство»).
В древней Индии при обряде посвящения врачей им давали такое наставление: «Даже зная, что жизнь пациента подходит к концу, ты не должен говорить об этом, потому что если ты сделаешь это, то нанесешь удар пациенту и его близким».
С другой стороны, имеем ли мы право лишить больного возможности знать правду о своем заболевании? Очевидно, будь у него полная информация о своем здоровье, он мог бы расставить приоритеты в такой непростой период своей жизни, решить, что для него важно именно сейчас. Вот, что говорит об этом психолог Татьяна Орлова, создатель службы «Дела семейные»: «Когда мы лишаем человека такой информации, мы лишаем его права выбора. Последние дни могут оказаться самыми важными в его жизни».
За рубежом мнения тоже разделились. За информирование пациентов выступала Эмили Коллинс, консультант обучающего центра паллиативного лечения больных в США, г. Кэмбридж считает, что утаивание плохих новостей подрывает доверие между врачом и больным, нарушает автономию больного и в конечном итоге снижает качество его жизни.
В книге Э. Кэмпбелла, Г. Джиллетта, Г. Джонса «Медицинская этика» высказана позиция: «Нам следует готовить наших пациентов к окончанию жизни, будучи абсолютно честными с нимив отношении того, что их ожидает... Наихудшая ситуация в медицинской практике - это ужасная сеть обмана, которую часто сплетают вокруг умирающего пациента».
Против информирования пациентов высказывалась доктор Лесли Блэкхалл из общественного исследовательского университета в штате Виргиния, США. Она утверждает, что сообщив пациентам об их терминальной болезни, мы «заставляем их сильнее страдать», при этом концепция «терминальной болезни» не имеет четкого определения, и в прогнозе никогда до конца нельзя быть уверенным.
Если врач все же принял решение всё рассказать, необходимо понимать, что сам врач должен быть безоговорочно уверен в поставленном диагнозе, прежде чем сообщать о нем пациенту. Известны случаи, когда врачи сообщали о страшном диагнозе, который после проведения исследований не подтверждался.
Также, врачи акцентируют внимание на том, как новость должна быть преподнесена пациенту. Ни в коем случае то, что говорит врач, не должно звучать как приговор. Речь может идти о возможном летальном исходе, но стоит упомянуть, что есть различные методы лечения, что есть надежда. Ведь были случаи, когда несмотря на неутешительные диагнозы, больные выздоравливали. Например, ЛэнсАрмстронг, легендарный велосипедист, победил запущенный рак яичек, когда метастазы распространились в брюшную полость, головной мозг и легкие, и шансы выжить были один к десяти. Он вновь сел на велосипед и выиграл после этого «Тур дэ Франс».
Целью нашего исследования стало обобщение и сравнение полученных данных относительно проблемы информирования пациентов о смертельном заболевании.
Было проведено анкетирование среди студентов Саратовского Государственного Медицинского университета им. В.И. Разумовского. В опросе участвовало 105 человек. 68 % опрашиваемых женского пола, 32 % - мужского.
Результаты
В результате проведенного исследования выяснилось, что 84 % опрошенных уверены в том, что информировать пациента о его болезни необходимо, 12 %- считают, что врач не должен говорить пациенту о недуге, а оставшиеся 4% воздержались от ответа.(рис.1)
Оказалось, что будучи на месте человека, больного смертельным заболеванием, всего лишь 36 % хотели бы знать всю правду о состоянии здоровья, а вот оставшиеся 64% опрошенных предпочли бы узнать обо всем частично, не в полной мере (рис.2).
Также, мы предложили участникам анкетирования представить себя на месте врача и узнать, как бы они оповестили пациента о болезни. Только 12 % полностью бы рассказали больному о его заболевании, еще по 4 % выбрали либо ничего не говорить, либо сказать, но частично. А вот 80 % посчитали, что нужно сказать правду пациенту, но как можно мягче и оптимистичнее.(рис.3)
Обсуждение
По результатам проведенного исследования можно сделать выводы, что большинство опрошенных считают, что врач должен информировать больного о его состоянии здоровья. Другой вопрос: как? Сказать жестко, прямо, не боясь непредвиденной реакции пациента, или же осторожно и аккуратно ввести в курс дел, не забывая оставить надежду на исцеление? Данный опрос и мнения, которые мы обозначили в своей работе, привели нас к выводу, что пациент должен быть проинформирован так, чтобы его психологическое состояние не стало критическим, то есть врач должен сделать так, чтобы пациент думал не о смерти, а о возможности выздоровления, думал о том, что всё возможно, врач должен оставлять пациенту надежду.
1. Теоретическое изучение этической дилеммы информирования пациентов в случае смертельных заболеваний показало, что решение данной проблемы представляется неоднозначным, как для отечественных исследователей, так и для западноевропейских: с одной стороны, существует законодательно закрепленное право пациента на информацию, с другой стороны, не каждый пациент желает обладать таким знанием, а задачей врача является сохранение здоровья, в том числе - психического.
2. Исследование, проведенное среди студентов медицинского университета, будущих врачей, подтвердило неоднозначность мнений по проблеме информирования. Так, большинство студентов полагают, что врачи должны информировать пациентов, но в то же время хотели бы знать только часть информации о состоянии своего здоровья, будучи на месте пациента.
Время биотехнологий, получивших широкое распространение в XXI веке, смогло во многом изменить жизнь людей. Посредством генной инженерии и репродуктивных методов лечения любой человек может почувствовать себя в роли «создателя». Но широко применяемые репродуктивные технологии имеют и этические проблемы. Наравне с тем, что они могут дарить надежду, такие манипуляции способны выступить и действенным мотиватором, провоцирующим разрушение устоявшихся традиций общества.
Методы искусственного оплодотворения
Прежде, чем анализировать морально-этические вопросы репродуктивных технологий, стоит прояснить, что они из себя представляют, и посредством каких методов воплощаются в жизнь.
Новые репродуктивные технологии включают несколько видов искусственного осеменения. Самое широкое распространение получили: искусственная инсеминация и экстрокорпоральное оплодотворение.
Методика инсеминации предполагает введение в матку семени супруга либо донора с тем, чтобы помочь преодолеть разрушительные для него преграды.
Искусственная инсеминация клетками мужа
При воплощении метода интракорпорального оплодотворения в полость матки вводится порция сперматозоидов с тем, чтобы они оплодотворили самую созревшую к этому времени яйцеклетку. Уже оплодотворенная яйцеклетка приживляется с тем, чтобы продолжить свое развитие.
Этот метод хорош тем, что при его воплощении нет необходимости сознательно уничтожать «лишние» эмбрионы. Он представляет собой лишь вспомогательную медицинскую процедуру, при которой акт деторождения остается целостным во всех его составляющих: духовном, психическом, физическом. Поэтому для семейного союза не возникает сложностей морального порядка.
Лояльно к искусственной инсеминации относится и Православная Церковь. Она считает этот метод одним из допустимых средств зачатия, поскольку он не разрушает духовность и неразрывность семейного союза.
Инсеминация с задействованием донорских половых клеток
Нравственность донорского искусственного осеменения не только в православной, но в других религиях подвергается сомнению, а в некоторых случаях и вовсе истолковывается как проявление неверности и супружеской измены. Это обусловлено тем, что в результате технических манипуляций происходит вмешательство некоего третьего лица. Такой ход нарушает исключительность и неделимость брачных отношений.
Согласно основам концепции Православной Церкви «если супруги не способны к зачатию, то по их обоюдному согласию стоит прибегнуть к внутрителесному (интракорпоральному) оплодотворению клетками мужа либо же усыновить ребенка».
Не так радужно в этическом плане отношение к более прогрессивной новой репродуктивной технологии – экстрокорпоральному оплодотворению.
Получивший широкое распространение ввиду высокой эффективности метод ЭКО предполагает гиперстимуляцию яичников с последующим изъятием яйцеклеток лапароскопическим способом с тем, чтобы оплодотворить их сперматозоидами в специальном инкубаторе. Оплодотворенные яйцеклетки анализируют, определяя самые жизнеспособные диплоидные клетки. Они и выступают основой для выращивания эмбрионов в условиях пробирки с последующей пересадкой их в женский организм. Не использованные эмбрионы замораживают посредством криоконсервации с тем, чтобы иметь возможность использовать для других целей в будущем.
В матку подсаживают до трех эмбрионов, из которых всего 1 или 2 в течение первых 6-и суток с момента зачатия фиксируются к слизистой оболочке.
При всей эффективности «зачатия в пробирке», показатели которого достигают 85-90%, главным его недостатком является вопрос дальнейшей судьбы «неиспользованных» жизнеспособных зародышей. Их:
- уничтожают;
- замораживают с тем, чтобы имплантировать другим женщинам;
- задействуют в биопроизводстве и проведении экспериментов.
Для сравнения: если во время аборта уничтожается жизнь одного «нежеланного» ребенка, то при реализации ЭКО жертвой для возможности появления на свет одного малыша является необходимость уничтожить порядка 7-9 эмбрионов. Оправданы ли эти жертвы? Неудивительно, что многие ученые и активисты религиозных конфессий призывают акцентировать внимание будущих родителей на этической проблеме новой репродуктивной технологии, поскольку ЭКО в самом корне несет в себе абортивную идеологию.
Оценка ЭКО с позиций религий
Под видимой простотой технических манипуляций при реализации ЭКО стоит конкретная «цена» в виде судьбы оставшихся невостребованными человеческих эмбрионов. В результате ЭКО наступает многоплодная беременность, с которой на 7-8 неделе вынашивания производят «редукцию». Эта процедура предполагает уничтожение уже внутри детородного органа «ненужных» зародышей посредством прокалывания иглой сердца каждого из них. Живыми оставляют только 1-2 эмбриона.
Согласно основам социальной концепции Православной Церкви, все виды внетелесного зачатия считаются недопустимыми, поскольку предполагают замораживания и последующее принудительное уничтожение «ненужных» живых существ, коими являются эмбрионы.
Подтверждением этому является и первостепенный христианский закон, именуемый как позиция Тертуллиана. Она гласит: тот, кто будет человеком, уже есть человек.
Личностный статус зарождающейся жизни в исламе определяется несколько другим образом. Согласно священной книги мусульман разведенная женщина может повторно обрести замужество лишь по прошествии 90 дней с тем, чтобы избежать подозрений относительно отцовства. Это четко прописано в аятах 228 суры. Если же женщина овдовела, то до бракосочетания следует выждать 130 дней. Соответственно, сроки устанавливаются 90-130 дней.
Человеческие зародыши являются полноценными живыми организмами, а потому проводимые над ними эксперименты обладают высокой научной достоверностью. Для работы используется биоматериал, полученный в результате «зачатия в пробирке» и после прерывания беременности.
На Парламентские Ассамблеи Совета Европы, проводимой в 1997 г., было принято решение запретить создание эмбрионов с целью исследования, а также обеспечить им надлежащую защиту. Сегодня большинство стран придерживается этого принципа, их законодательство полностью запрещает любого рода исследования. В странах, более лояльно относящихся к этому вопросу, процесс, направленный на достижение диагностических и терапевтических целей, четко контролируется на законодательном уровне.
В России отдельного раздела законодательства, регулирующего вопрос опытов на эмбрионах, нет и указаний о возможной судьбе «ненужных» зародышей не содержится.
Не меньшую озабоченность в этическом плане вызывают и повсеместно применяемый метод новой репродуктивной технологии, именуемый как суррогатное материнство.
Он предполагает извлечение простимулированной и созревшей яйцеклетки из утробы с тем, чтобы оплодотворить ее спермотозоидами супруга либо донора. Выдержанный в течение трех суток в мензурке зародыш обратно переносят в полость матки. С помощью этого метода можно использовать яйцеклетки одной женщины, а матку, выполняющей роль инкубатора для вынашивания – другой. При этом никакого генетического родства между малышом и выносившей его матерью нет.
Юридические стороны этого метода прописаны на государственном уровне. К примеру, согласно российскому законодательству суррогатная мать после рождения малыша не имеет права оспаривать материнство.
Моральная неоправданность этого метода в том, что он предполагает вовлечение в репродуктивный процесс третьего лица.
Осуждает суррогатное материнство и церковь. Согласно ее канонам, оно разрушает установившуюся во время вынашивания связь между матерью и ребенком. Как результат: травмируется и женщина, которая вынашивает, и чадо, которое в последствие может испытать психологическую травму из-за кризиса самосознания.
Попытки человека искусственным путем «улучшать» природу способны принести не только пользу, но и новые страдания. А потому применять биомедицинские технологии стоит, руководствуясь социальными и духовно-нравственными принципами.
Фенόмен биоэтики прежде всего порожден современным научно-техническим прогрессом в медицине. Каковы же особенности новейших достижений современной биомедицины, которые обернулись биоэтическими дилеммами, ведь ни открытие наркоза, ни открытие антисептики
и асептики (крупнейшие достижения научной медицины ХIХ в.) не породили новой медицинской этики? Дело в том, что современная медицина имеет дело с совершенно новыми состояниями человеческого бытия.
Исторически первые биоэтические дилеммы возникли в связи с формированием реаниматологии, с созданием современных технологий интенсивной терапии, оживления и прежде всего – применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Как уже говорилось, в 1959 г. во Франции впервые было описано клиническое состояние смерти мозга, научное изучение которого на клиническом, патофизиологическом и патоморфологическом уровнях позволило к концу 1960-х гг. выработать надежные критерии диагностики этого состояния.
Смерть мозга – это состояние пациента, подключенного к аппарату ИВЛ, характеризующееся необратимым отсутствием всех функций головного мозга, включая стволовые, при работающем сердце.
Хотя длительность этого состояния всего несколько дней (редко – неделя и крайне редко – две недели и более), после решения главной клинической проблемы (диагностической) перед врачами и обществом в целом встали проблемы этического, юридического и даже философского, а для кого-то – богословского, порядка: допустимо ли после установления надежного диагноза остановить реанимационные мероприятия; является ли пациент с таким клиническим статусом еще живым человеком или уже мертвым.
Не менее сложные моральные дилеммы возникают и там, где жизнь человека только начинается. В середине 1970-х гг. были созданы современные методы искусственного оплодотворения; первый ребенок, зачатый "в пробирке", родился в Англии в 1978 г. (в 2010 г. это научное достижение удостоилось Нобелевской премии). И снова перед медициной и обществом встали вопросы уровня морально-этических дилемм: не повлияет ли негативно на институт семьи практика использования донорских гамет (к этой проблеме особенно "чувствительна" религиозная мораль), как повлияет на социальный и моральный статус детей их происхождение
с помощью новых репродуктивных технологий, когда его социальные
и биологические родители не совпадают (имеет ли он право, став взрослым, знать своего биологического отца, свою биологическую мать) и т. д.
Главным из этих биоэтических вопросов, конечно, является вопрос
о статусе эмбриона – признаем мы его уже заслуживающим имени "человек" или речь идет еще только о "потенциальном человеке".
Технология оплодотворения "в пробирке" позволяет осуществить оплодотворение в лабораторных условиях (если говорить точнее – в чашке Петри, а не в пробирке). И далее, когда уже идет процесс клеточного деления новой жизни, человеческий эмбрион остается в лабораторных условиях – до того момента, как примерно на третьи сутки после оплодотворения его перенесут в матку. Этические нормы и стандарты, а в конечном счете – юридическое регулирование этой медицинской практики зависит от решения вопроса о статусе эмбриона.
По сути дела, этот же вопрос находится в центре моральных и философских споров об аборте. Спор Полемика представителей двух альтернативных подходов к решению проблемы аборта, а именно "права женщины на аборт" и "права плода на жизнь", в своей философской части содержит тот же роковой вопрос – признавать ли за эмбрионом или плодом статус "человека".
Пациент с диагнозом "смерть мозга", как и эмбрион, начиная с зиготы, с точки зрения рационально-научного определения их статуса, обладают какими-то существенными признаками живого человека и в то же время какими-то другими существенными признаками не обладают.
Как утверждает современная клиническая медицина, при смерти мозга у пациента не просто никогда не восстановится самостоятельное дыхание, он не просто погиб как субъект сознания и социальная личность, но у него утрачена целостность физиологического функционирования его организма как индивида (лат. individum – неделимый, особь).
Зигота (а также морула, т. е. 3-4-дневный зародыш) – это всего лишь клетка (клетки), в которой(-ых) однако содержится генетическая программа будущей биологической особи. Факт начавшегося деления зиготы исключительно важен с точки зрения существования будущего человека, но ведь результат первых двух-трех делений (до этапа 8-клеточного эмбриона) – это всего лишь конгломерат клеток, который еще нельзя назвать индивидом (неделимым!). Именно поэтому современная эмбриология обозначает этот первоначальный этап человеческого бытия как "проэмбрион". Поэтому, кстати, возможен выбор пола в ходе искусственного оплодотворения
"в пробирке". Можно взять один бластомер (одну клетку морулы), не нанося никакого вреда остальным бластомерам (из которых позднее
и разовьется организм-индивидуум), и определить по этой единственной зародышевой клетке пол будущего ребенка. Однако допустима ли такая практика с этической точки зрения (еще одна этическая дилемма)?
Итак, чем больше мы вникаем в подробности процесса эмбриогенеза (между прочим, именно благодаря созданию и дальнейшему развитию новейших технологий искусственного оплодотворения современная наука сделала огромный скачок в изучении эмбриогенеза человека), чем точнее
и подробнее мы фиксируем временные точки возникновения у эмбриона, например, самостоятельного сердцебиения, закладки мозговых структур, появления самостоятельного реагирования на внешние раздражители
и т. д., тем больше мы убеждаемся, что рационально-научный путь исследования проблемы статуса эмбриона в принципе ограничен – на этом пути невозможно определить признаки "человека как такового".
Теперь, наконец, можно ответить на поставленный выше вопрос: почему новейшие открытия современной биомедицины породили биоэтику
с ее морально-этическими дилеммами? Потому что современные биомедицинские технологии открыли перед нами неизвестные ранее состояния бытия человека: в состоянии смерти мозга человек "наполовину жив",
но и "наполовину мертв", эмбрион (до 8-й недели) или плод (от 8-й недели) – в определенном смысле "уже человек", но в другом, не менее определенном смысле, "еще не человек". Вот почему так трудно разрешимы моральные дилеммы, встающие перед врачами и обществом, когда обсуждается судьба пациентов в состоянии смерти мозга или "пылают страсти" в обществе – разрешать или запретить аборты.
Таким образом, в "добиоэтическую эру" медицина имела дело с "жизнью" и "смертью" как незыблемыми природными состояниями. В эпоху успехов современной биомедицины жизнь и смерть характеризуются новыми чертами. Во-первых, границы жизни и смерти оказались как бы размытыми. Во-вторых, теперь состояния жизни и смерти перестали быть "чисто природными", но стали артефактами (заметим, что смерть мозга – это ятрогенное состояние, и вне современного реанимационного отделения
такой клинический статус пациента просто не встречается). В-третьих, оценка этих новых состояний человеческого бытия зависит от социального контекста: так, до 1984 г. в нашей стране пациенты с диагнозом "смерть мозга" считались живыми, а с 1984 г. такие пациенты считаются мертвыми, однако такой подход юридически не распространяется на детей (хотя несовершеннолетний в 17 лет в плане физиологии, клинических проявлений имеющейся у него патологии, многих параметров социального статуса и прочего ближе к взрослому, чем к ребенку в обыденном понимании).
Такие же "размытые" границы между определениями "еще не человек" и "уже человек", когда речь идет об аборте. Например, новорожденный, хоть и глубоко недоношенный, хоть и с инкурабельными врожденными уродствами, в силу чего он обречен умереть в ближайшее время, все равно считается "человеком", из чего прежде всего следует его "право на жизнь". А вот эмбрион или даже плод, когда принимается решение об аборте, "права на жизнь" не имеет. Допустим, речь идет о практически доношенном плоде, причем без какой-либо патологии (которому природой уготован запас здоровья, может быть, на очень долгую жизнь), однако
в ситуации санкционированных обществом показаний к аборту его жизнь совершенно легально может быть прервана (ныне действующее российское законодательство допускает по медицинским показаниям аборт "независимо от срока беременности"). Так поступать можно, лишь изначально считая, что как эмбрион, так и плод еще не носят имя "человек". Зыбкость этой философской предпосылки есть гарантия того, что проблема аборта неразрешима, что она обрекает современное общество не только на философские споры, бесконечные биоэтические "за" аборт и "против" него, но
и на социальные напряжения, порождающие общественные движения, гражданские инициативы, связанные с проблемой аборта, и все это находит отражение в политической борьбе партий, депутатских фракций и т. п.
Чтобы более убедительно раскрыть главную особенность биоэтики как науки о моральных дилеммах современной медицины, продолжим анализ проблемной ситуации "смерть мозга". Подчеркнем, что понятие смерти мозга означает "клинический диагноз". Но ведь клинический диагноз ставится только живому человеку. Смерть мозга как смерть человека означает: эксперты определили, что человек умер (который, может быть, еще и не умер?!).
Воспроизведем еще раз исходное определение смерти мозга (которое мы приводили выше): это необратимое отсутствие у пациента, находящегося на ИВЛ, всех функций головного мозга (включая стволовые) при работающем сердце. Подчеркнем, что научные методы клинической диагностики выявляют у таких пациентов отсутствие функций головного мозга. Обратим внимание и еще на одно обстоятельство: при сегодняшнем уровне развития медицины наблюдение десятков, сотен тысяч таких клинических случаев позволяет говорить о необратимости этого состояния.
Однако далее возникает вопрос: что происходит со структурой головного мозга, когда в полном соответствии с "Инструкцией" пациенту поставлен диагноз смерти мозга. Согласно А. Э. Уолкеру: "В случаях смерти мозга данные микроскопического исследования головного и спинного мозга варьируют в широких пределах: от практически полной сохранности ткани мозга до резкой дезинтеграции структур нервной ткани" . Крупнейший отечественный специалист-клиницист по проблеме смерти мозга профессор Л. М. Попова писала: "Достоверным морфологическим признаком смерти мозга является некроз полушарий головного мозга, мозжечка, ствола, I и II шейных сегментов спинного мозга … Процесс заканчивается лизисом мозгового вещества с вытеканием мозгового детрита … Морфологический диагноз смерти мозга может быть поставлен спустя
12–24 ч после установления ее клинического диагноза … Если прошло 5-6 ч после установления клинического диагноза смерти мозга и в условиях ИВЛ наступила смерть в результате остановки сердца, то морфологически в мозге еще не обнаруживается характерных признаков некроза вещества мозга" .
По крайней мере, часть внешних наблюдателей состояния пациента на ИВЛ, которому поставлен диагноз смерти мозга, безоговорочно не согласится, что этот человек уже умер. В самом деле, его тело теплое, на крупных периферических сосудах определяется пульс, у него изредка наблюдаются непроизвольные движения конечностей (спинальные автоматизмы) и т. д. Если же эти скептики будут посвящены в научную сторону дела, в частности, ознакомятся с вышеприведенными суждениями А. Э. Уолкера
и Л. М. Поповой, то их сомнения еще больше укрепятся.
Да, это точка зрения обывателя, однако и с самых строгих научных позиций следует считать, что проблема смерти мозга – открытая научная проблема. И любые вновь открывающиеся научные факты в исследовании этой проблемы должны опять и опять проходить проверку как возможные новые "аргументы в защиту жизни".
Таким образом, оценка состояния смерти мозга как моральной дилеммы вытекает из "размытости" границы жизни и смерти, из принципиальной неочевидности "факта смерти" при установлении такого диагноза.
Теперь можно сделать важный вывод относительно миссии биоэтики в современном обществе. Человек, оказавшийся в такой исторической ситуации, когда границы его бытия при определенных обстоятельствах становятся "размытыми", когда его жизнь и смерть настолько медикализированы, что стали артефактами, нуждается в биэтическом просвещении, заинтересован в биоэтическом консультировании в качестве предпосылки своего морального выбора, на который он обречен как нравственная личность. Биоэтическое образование, конечно, прежде всего важно для специалистов (медиков, философов, юристов и т. д.). Однако, с нашей точки зрения, знание основ биоэтики должно стать частью общего образования.
Регламентация.
Основные проблемы, определяющие моральное противостояние позиций по проблеме аборта.
Моральный статус эмбриона.
Этические и правовые аспекты использования эмбриональных тканей.
Юридические и моральные аспекты медицинской стерилизации как необходимости и средства планирования семьи.
Общая характеристика новых репродуктивных технологий.
Основные моральные и правовые проблемы новых репродуктивных технологий.
Проблема правового и этического статуса донора в репродуктивных технологиях.
Проблема моральной оправданности суррогатного материнства.
Семинарское занятие:
Мораль общества и психическое благополучие "искусственных детей". Этико-юридические проблемы, связанные с установлением родительских прав, прав законнорожденности. Донорство половых клеток и коммерческий подход. Клонирование как новый метод репродукции человека. – 2 часа.
ЗАДАЧИ:
Задача №1
В частную медицинскую клинику, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи в сфере вспомогательных технологий репродукции человека, обратилась супружеская пара для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).
При этом супругу (мужу) некоторое время назад была проведена хирургическая операция по смене пола с женского на мужской. Получены новые документы, свидетельствующие о том, что это мужчина, но последний этап хирургического вмешательства – удаление яичников был отложен.
Данная супружеская пара выразила желание провести процедуру ЭКО в следующем порядке: использовать для оплодотворения яйцеклетку мужа (бывшей женщины), которую еще пока можно было добыть и сперму донора, подсадив полученный в результате данной манипуляции эмбрион супруге (жене), которая должна была его выносить, фактически как суррогатная мать.
Задание:
Проанализируйте первичную информацию и составьте перечень обстоятельств, подлежащих установлению. По результатам анализа примите решение за главного врача клиники.
Существуют ли основания для удовлетворения желания супружеской пары, как с этической точки зрения, так и с точки зрения закона?
Задача № 2
В частную медицинскую клинику, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи в сфере вспомогательных технологий репродукции человека, обратилась пара, не состоящая в браке для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) женщине, которая хотела иметь ребенка от своего сожителя.
Мужчина сдал сперму, которая была заморожена и неоднократно использовалась для проведения процедуры ЭКО этой женщине. Через год мужчина и женщина расстались, но клиника продолжала проводить по желанию женщины процедуры ЭКО, в результате которых с четвертой попытки через три года после сдачи спермы, женщина забеременела и родила здорового ребенка – девочку.
Когда девочке исполнилось 9 лет ее мать подала в суд исковое заявление об установлении отцовства своего бывшего сожителя и выплате алиментов на содержание ребенка.
Задание:
Проанализируйте значимую информацию, определите перечень обстоятельств подлежащих установлению для этической и правовой оценки действий клиники, женщины и мужчины.
Чьи и какие действия можно считать неэтичными?
Казус 1.
Искусственное оплодотворение. Супружеская пара: женщина способна к деторождению, муж страдает азооспермией. Определите с морально-этических позиций необходимость и возможность обращения к донору.
Казус 2.
Вынашивающая мать. Молодая супружеская пара. В результате опасного кровотечения, возможно, после аборта, у женщины в 25 лет удалена матка. Супруги отказываются от приемного ребенка и предпочитают способ помещения яйцеклетки жены, оплодотворенной спермой мужа, в матку другой женщины для вынашивания ребенка. Дайте оценку их решения и его возможных этико-правовых последствий.
Казус 3.
Отказ матери от аборта. Молодая женщина. Первая беременность. Отношения между супругами устойчивые. Анализ околоплодной жидкости с точностью до 60% указывает на врожденное расщепление позвоночника. Беременная отказывается от аборта. Какое решение посоветовали бы Вы ей как врач? Какое решение приняли бы на ее месте? На месте отца ребенка?
Казус 4.
Добровольная стерилизация женщины. Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании маточных труб. Ваше отношение как врача к подобной операции? Что Вы думаете по поводу ее оценки различными религиозными конфессиями?
Казус 5.
Добровольная стерилизация мужчины. Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную половую жизнь. Ваше отношение как врача к подобной операции? Что Вы думаете по поводу ее оценки различными религиозными конфессиями?
Казус 6.
Стерилизация преступника. Опасному преступнику-рецидивисту, находящемуся в заключении за совершение половых преступлений, предлагается полная кастрация в обмен на сокращение срока заключения. Ваше отношение к подобному предложению?
Контрольные вопросы по теме:
1. В каких странах закон защищает ребенка с момента зачатия?
2. Назовите моменты начала формирования основных органных систем плода.
3. Назовите основные аргументы сторонников абортов.
4. Назовите страны, в которых запрещены искусственные аборты.
6. Имеет ли право российский врач отказаться от проведения искусственного аборта?
7. Перечислите основные этические проблемы при ЭКО.
8. На каких трех этапах происходит утрата эмбрионов при ЭКО?
9. Что такое «кризис идентичности» ребёнка?
10. Назовите страны, в которых запрещены вспомогательные технологии репродукции человека (ЭКО).
11. Какие альтернативы ЭКО возможны при бесплодии?
Тема 4.
Этико-правовые проблемы медицинской генетики:
генетический скриннинг, генная инженерия
.
Наследственные болезни и общественное мнение.
Проблема информированного согласия при генетических исследованиях.
Этико-правовое регулирование применения методов генетического контроля.
Генная инженерия и генетический контроль: правовые гарантии защиты личности от угрозы генетических манипуляций.
Этико-философские аспекты оживления евгенических идей в генетике.
Семинарское занятие:
Генная инженерия и риск генно-инженерных исследований в современных условиях. Профессиональная тайна в медико-генетическом консультировании и вмешательстве.– 2 час.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.
Генетические эксперименты. Необходимо получить разрешение комитета по биоэтике для проведения работ, связанных с изменением генома, т.е. для манипулирования с фрагментами хромосомы и создания нового, передаваемого по наследству качества: а) на животном; б) на человеке. При каких условиях, и в каких случаях, на Ваш взгляд, допустимо и целесообразно проведение подобных исследований?
Казус 2.
Генетические эксперименты. У зародыша обнаружены признаки хореи Гентингтона, проявляющейся в среднем к 45 годам. Родителям сделано предложение об уничтожении зародыша. Мать отказалась, отец согласен. Помогите разрешить создавшуюся коллизию.
Контрольные вопросы по теме:
1. Даете определение понятий - “геном”, ”геномика”, ”генная терапия”, ”медицинская генетика”.
2. Почему и как “прогностическая медицина” связана с биоэтикой и биополитикой?
3. В чем состоит морально-этическая недопустимость “искусственного отбора” в отношении человека?
4. В чем заключается “генетический риск” генно-терапевтических процедур?
5. Может ли генная инженерия быть генетически допустимой и этически безопасной?
6. В чем заключается отличие между “старой” и ”новой” евгеникой?
7. Перечислите пять этических принципов исследования генома человека?
10. Каково содержание принципа справедливости?
11. Каково содержание принципа равной доступности?
12. Каково содержание принципа качества?
13. Этическая аргументация недопустимости генотерапии половых клеток.
14.Что предпочтительнее с точки зрения этики науки - право собственности на открытие или право на свободный доступ к научным открытиям?
15. При каких условиях “генетический паспорт” – может ограничивать свободу человека?
16. Каковы нравственно-мировоззренческие основания либерального признания приемлемости клонирования человека?
Тема 5. Экспериментальная медицина: этические и правовые
проблемы.
Этические, социальные, юридические и др. аспекты экспериментирования.
Морально-философские основания ответственности исследователя за последствия экспериментов.
Права личности при проведении экспериментов. Право "отозвать свое согласие", "прервать эксперимент" и т.д.
Особенности проведения исследований : генетических, психологических, на психически больных, заключенных и пр.
Гуманитарные ценности МБИ и глобальные проблемы современности.
Самостоятельная работа студентов по вопросу: Этические и правовые проблемы экспериментальной медицины и испытаний лекарственных средств (история проблемы). – 32 часа.
Семинарское занятие:
Право, закон и этический контроль в биомедицине. Психологический эксперимент и незаконное врачевание: границы и пределы допустимого. Проблема защиты личности и гарантия прав сохранности человеческой целостности при биомедицинских экспериментах. – 2 часа.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.
Эксперимент. Мужчина, 72 года. Рак предстательной железы, костные и гепатические метастазы, однако больной не знает, что он обречен. В рамках избранной терапии проводится проверка противоракового препарата (первое испытание на человеке). Согласия больного не испрашивалось. Допустимо ли проведение подобных исследований, если они потенциально могут быть полезны пациенту?
Казус 2.
Эксперимент. Женщина, 25 лет, госпитализирована в связи с добровольным прерыванием беременности. Необходимо согласие пациентки на введение ей за 48 часов до проведения аборта определенных веществ с целью изучения их воздействия (тератогенное действие) на 12-недельный зародыш. Допустимо ли проведение подобного исследования при согласии матери, которая хочет избавиться от ребенка?
Казус 3.
Эксперимент. На рассмотрение комиссии по вопросам биоэтики вносится предложение о проведении медицинских экспериментов на заключенных, приговоренных к длительным срокам лишения свободы. Добровольцам предлагается сокращение сроков заключения и улучшение условий содержания.
Соблюдается ли в данном предложении принцип добровольности, необходимый для проведения экспериментов на людях?
Казус 4.
Эксперимент. С согласия комитета по биоэтике проводится испытание новых лекарственных средств на добровольцах. Может ли лечащий врач воспрепятствовать проведению эксперимента?
Контрольные вопросы по теме:
1. На каком этапе развития науки возникает этика науки?
2. В чем специфика экспериментов с участием человека?
3. Назовите основные международные и российские законодательные акты, регулирующие эксперименты с участием человека?
4. Что такое клиническое исследование и какова цель клинического исследования (Правила проведения качественных клинических исследований GCP)?
5. Как вы понимаете добровольное информированное согласие испытуемого?
6. Имеет ли право гражданин России отказаться от участия в исследовании?
7. Можно ли проводить медико-биологические эксперименты на военнослужащих или заключенных?
Тема 6. Этико-юридические проблемы клинической трансплантологии.
Трансплантация органов и (или) тканей человека и проблема сохранности человеческой целостности.
Особенности этических проблем трансплантологии. Пересадка органов и (или тканей) как экспериментальная операция.
Изъятие органов "ех vivo" (у живых доноров) и "ех mоrtuо" (у мертвых доноров). Этико-правовые аспекты смерти мозга при трансплантации.
Права донора: "отдать орган", "адресовать орган" и пр. Проблема коммерческого подхода к донорству. Права реципиента.
Религиозная мораль и донорство.
Интерактивные практические занятия (презентации с обсуждением проблем, возникающих при трансплантации органов и тканей) – 2 час
Семинарское занятие:
Морально-правовые аспекты межвидовых пересадок органов и тканей. Проблема "информированного согласия" в трансплантологии. Некомпетентность пациентов (заключенные, несовершеннолетние, психически больные и пр.) и проблема допустимости изъятия донорских органов. Прижизненные завещания донорских органов как юридическая практика и гуманная идея "анатомического дара". Будущее трансплантологии. Права и автономия личности и пациента при трансплантации сердца, почек, печени (как жизнеспасающих органов). – 2 часа.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.
Трансплантация органов. Женщина, 40 лет, скончалась в результате несчастного случая. Следует ли, на Ваш взгляд, испрашивать разрешение семьи на немедленный забор роговицы для пересадки? Что по этому поводу предписывает законодательство?
Казус 2.
Возражение против аутопсии. Скончавшийся в возрасте 60 лет мужчина исповедовал при жизни ислам. Семья отказывается дать согласие на аутопсию по религиозным мотивам. В каких случаях аутопсия и забор органов для трансплантации производится независимо от согласия родственников?
Казус 3.
Трансплантация органов. Гетерозиготные близнецы женского пола 3 лет. Поликистозное заболевание почки у одного из близнецов, гепатомегалия и спленомегалия. Имеется согласие семьи на пересадку одного из парных органов от здоровой сестры в виду отсутствия донорской почки и необходимости срочного проведения операции. Каким образом в данном случае разрешается конфликт между правом на жизнь одной сестры и правом на физическую неприкосновенность и здоровье в будущем – другой (здоровой)?
Казус 4.
Трансплантация органов. Мужчина, 20 лет, тяжелейшая черепно-мозговая травма; жизнь поддерживается искусственным путем с целью забора органов для пересадки. Смерть констатирована бригадой врачей, независимой от трансплантологов; на забор органов имеется согласие одних членов семьи и возражение других. Какая линия поведения рекомендуется врачам со стороны морали и права?
Казус 5.
Трансплантация органов. Мужчина, 40 лет, находится в посткоматозном состоянии; жизнь поддерживается искусственным путем с целью забора органов для пересадки. Имеется согласие семьи, но действует религиозный фактор (мусульманская вера). Может ли быть произведен забор органа?
Казус 6.
Трансплантация органов. Юноша, 19 лет, жертва дорожно-транспортного происшествия, Присутствуют все клинические и параклинические признаки церебральной смерти. Два члена бригады по трансплантации отказываются принимать участие в операции по забору органов с целью пересадки «по морально-этическим соображениям». Какие «морально-этические соображения» могут действовать в данном случае?
Контрольные вопросы по теме:
Какими основными юридическими документами регулируется трансплантация в России?
Кем была осуществлена первая в мире удачная пересадка сердца человеку?
Допустимо ли согласно нашему отечественному и зарубежному законодательству осуществлять куплю-продажу органов и (или) тканей человека?
В чем заключается моральное зло торговли человеческими органами?
Что является критериями смерти человека (традиционно и в настоящее время)?
Равнозначны ли понятия «стойкое вегетативное состояние» и «смерть мозга»?
Назовите три основных этических и организационных принципа, которыми необходимо руководствоваться при констатации смерти человека по критерию «смерти мозга»?
Какое минимальное количество врачей обладает правом констатировать смерть человека по критерию смерти мозга?
Имеет ли право один врач констатировать «смерть мозга»?
Врач, какой специальности не имеет права участвовать в диагностике смерти мозга?
Что такое презумпция согласия и презумпция несогласия донора?
Какой вид презумпции является наиболее приемлемым с точки зрения этики?
Какой вид презумпции законодательно закреплен в России?
Возможно ли использование органов и тканей живого здорового донора в России?
Достаточно ли наличия следующих условий, для изъятия органа у живого донора : «донор согласен» и «донор здоров»?
Какие критерии лежат в основе принятия решения врачами при распределении донорских органов реципиентам?
Назовите две основные причины, по которым ксенотрансплантация не может выйти за рамки научного эксперимента и стать клинической практикой.
Тема 7. Этико-правовые аспекты оказания психиатрической помощи и защиты прав пациентов в психиатрии.
История отношения общества к душевнобольным. Патернализм в психиатрии и движение за права пациента в психиатрии.
Морально-нравственные аспекты установления диагноза душевной болезни и проблема защиты прав граждан от методов скрытого психологического и психотерапевтического воздействия.
Этико-правовые дилеммы лечения в психиатрии. Проблема компетентности пациентов в психиатрии и врачебной тайны.
Невменяемость и смертная казнь психически больных преступников.
Церковь о ценности психического здоровья и способах его сохранности.
Семинарское занятие:
Проблема дезинформации психически больных и их социальной опасности. Медицинская тайна и специальные психиатрические больницы. Здоровье нации и политические злоупотребления психиатрией. Детская психиатрия: биоэтические аспекты правовой защищенности. – 1 часа.
Задача №1.
В детское психиатрическое медицинское учреждение обратилась женщина для наблюдения и лечения своего несовершеннолетнего сына А. 6 лет. Отец мальчика, с которым женщина была в разводе более 2 лет, проживающий отдельно с новой семьей, узнав об этом, категорически возражал против наблюдения ребенка врачом-психиатром и подал заявление в прокуратуру о нарушении своего права как отца и права несовершеннолетнего. Прокуратура встала на сторону отца, мотивировав это тем, что отец ребенка, как законный представитель имеет право на принятие решения об оказании своему сыну медицинской помощи или отказ от нее.
Задание:
Проанализируйте данную ситуацию с этико-правовых позиций .
Является ли обращение матери ребенка, находящейся в разводе, за медицинской помощью своему сыну, без получения предварительного согласия отца ребенка, нарушением этических и правовых норм?
Казус для использования на семинарском занятии:
Применение психиатрических методов. Обвиняемый, 28 лет, подозревается в организованном групповом грабеже. Допрос невозможен по причине психического расстройства обвиняемого. Считаете ли Вы допустимым участие психиатра в допросе или назначение им психотропных препаратов?
Контрольные вопросы
